Proces pielęgnowania pacjenta to element codziennej pracy zawodowej personelu pielęgniarskiego oraz kluczowy element części badawczej w pracy licencjackiej z pielęgniarstwa. W tym wpisie znajdziesz wskazówki i przykłady dotyczące procesu pielęgnowania pacjenta.

🎯Spis treści

Proces pielęgnowania pacjenta – co to jest?

Wzory pielęgnowania

Teorie pielęgnowania

Etapy procesu pielęgnowania

Dane subiektywne i obiektywne

Etap 1. Gromadzenie danych – ocena

Wywiad pielęgniarski

Etap 2. Diagnoza pielęgniarska

Diagnoza pielęgniarska wg NANDA

Jak stworzyć diagnozę pielęgniarską?

Diagnoza pielęgniarska wg ICNP

Etap 3. Planowanie

Etap 4. Realizacja

Etap 5. Ocena podjętych działań – ewaluacja

Opis przypadku pacjenta – wzór

Przykładowy opis przypadku pacjenta (PDF)

Proces pielęgnowania – tabela (DOC.)

Proces pielęgnowania pacjenta – przykłady

Najczęstsze błędy w procesie pielęgnowania

Pielęgnowanie pacjenta – skale kliniczne

Proces pielęgnowania – notatki prezentacja PDF

Proces pielęgnowania pacjenta – co to jest?

Proces pielęgnowania to jakościowa metoda pracy pielęgniarki, której początki sięgają lat 60. XX wieku w Stanach Zjednoczonych. Celem tej metody jest podnoszenie jakości i skuteczności opieki oraz dostosowanie działań do indywidualnych potrzeb pacjenta w zakresie przywracania, utrzymywania i wzmacniania zdrowia.

Proces ten obejmuje działania zdrowotne ukierunkowane na jednostkę, rodzinę oraz całe społeczeństwo. Umożliwia on zapewnienie indywidualnej, zaplanowanej i ciągłej opieki nad pacjentem, a także wspiera jego samodzielność.

Zakres działań pielęgniarskich obejmuje identyfikację potrzeb zdrowotnych oraz dążenie do ich zaspokojenia w możliwie najwyższym stopniu. Istotnym elementem procesu pielęgnowania jest dokumentowanie jego poszczególnych etapów, co pozwala na ocenę jakości podejmowanych interwencji.

Wzory pielęgnowania

Można wyróżnić pielęgnowanie tradycyjne, zindywidualizowane oraz Primary Nursing. Poniżej znajdziesz ich krótką charakterystykę.

Pielęgnowanie tradycyjne

✔️Jest ograniczone (zazwyczaj do zleceń lekarskich) i zależne (od lekarza).

✔️Działania pielęgniarskie są uzależnione od diagnozy lekarskiej.

✔️Pielęgniarka działa zgodnie z zaleceniami lekarza.

✔️Pielęgnowanie = pomoc lekarzowi w leczeniu i wykonywanie zleceń lekarskich, w celu powrotu pacjenta do zdrowia.

Pielęgnowanie podporządkowane „specjalizacji” czynnościowej pielęgniarki

✔️O działaniach pielęgniarki decyduje pielęgniarka oddziałowa.

✔️Pielęgniarka ma z góry przydzielone zadania.

✔️Charakter i zakres działań jest określony w zleceniach lekarskich.

Pielęgnowanie zindywidualizowane

✔️Opis koncepcji – Balint – w połowie lat 50. XX w.

✔️Początki w Polsce – koniec lat 70. XX wieku.

✔️Pielęgnowania zindywidualizowane – uznanie pacjenta za pełnoprawnego partnera i stronę decydującą w procesie świadczenia skoordynowanej i empatycznej opieki.

✔️Opieka opiera się na poszanowaniu preferencji, wartości i potrzeb pacjenta.

✔️Proces pielęgnowania = założenia dla profesjonalnej praktyki pielęgniarskiej.

✔️Evidence-Based Nursing (EBN) – koncepcja uzupełniająca proces pielęgnowania – praktyka pielęgniarska oparta na badaniach naukowych i krytycznej ocenie.

✔️Indywidualizacja człowieka – cechy charakterystyczne wyróżniające jednostkę na tle innych.

✔️Pielęgnowanie zindywidualizowane to obszar pielęgnowania racjonalnego.

✔️Jest dostosowane do wymagań i oczekiwań podmiotu opieki i warunków w jakich opieka jest realizowana.

✔️Działalność pielęgniarki jest samodzielna, oparta na racjonalnych podstawach teoretycznych, ogólnych zasadach postępowania i zasadach etycznych.

Primary Nursing

✔️Autonomia pielęgniarstwa.

✔️Występuje relacja między Primary Nursing, procesem pielęgnowania i teoriami pielęgnowania.

✔️Marie Manthey – autorka definicji Primary Nursing.

✔️Primary Nurse – pielęgniarka sprawująca opiekę nad pacjentem w trakcie hospitalizacji (od przyjęcia do wypisu).

✔️Primary Nurse ma do dyspozycji kilkuosobowy zespół pielęgniarek, którym deleguje zadania, również do wykonania podczas swojej nieobecności.

✔️Wymagania wobec Primary Nurse:

-umiejętność współpracy z pacjentem i jego rodziną,

-posiadanie wysokich kwalifikacji i kompetencji zawodowych,

-akceptowanie odpowiedzialności zawodowej wynikającej z założeń Primary Nursing,

-pielęgniarka oddziałowa – odpowiada za jakość opieki pielęgniarskiej i rozwój zespołu.

Opieka holistyczna

✔️Zgodna z założeniami opieki zindywidualizowanej.

✔️Pielęgniarstwo holistyczne – otoczenie + indywidualność pacjenta + uwarunkowania kulturowe, wartości, przekonania.

Opieka skoncentrowana na pacjencie i rodzinie (PFCC – Patient and Family Centered Care)

✔️Zaangażowanie rodziny pacjenta (bliskich) w proces opieki.

Dowiedz się więcej na temat historii pielęgniarstwa.

Teorie pielęgnowania

Proces pielęgnowania jest oparty o model pielęgnowania. W pielęgniarstwie światowym wyróżnia się ponad 20 modeli opieki pielęgniarskiej. Można podzielić je na 4 kategorie, w tym modele:

💊 środowiskowe,

💊 potrzeb,

💊 systemu oraz współdziałania,

💊 deficytu samoopieki i potrzeb.

Do jednych z najczęściej wykorzystywanych modeli opieki pielęgniarskiej należą: 

💊 Teoria deficytu samoopieki Dorothei Orem,

💊 Teoria potrzeb Virginii Henderson,

💊 Teoria adaptacyjna Callisty Roy.

Przeczytaj więcej na temat modeli opieki pielęgniarskiej. 

Etapy procesu pielęgnowania 

Przejdźmy teraz do omówienia poszczególnych etapów opieki. Początkowo wyróżniano cztery etapy procesu, jednak z czasem koncepcja została rozszerzona do pięciu etapów. Model 5-etapowy opieki został przyjęty przez przez Amerykańskie Towarzystwo Pielęgniarskie (ANA) w 2003 roku i przez Międzynarodową Radę Pielęgniarek w 2005 roku.

IV-etapowy model opieki pielęgniarskiej Rozpoznawanie Planowanie Realizowanie Ocenianie V-etapowy model opieki pielęgniarskiej Gromadzenie danych Diagnoza pielęgniarska Plan opieki Realizacja planu opieki Ocena podjętych działań

W tabeli poniżej znajduje się krótki opis działań każdego etapu procesu pielęgnowania.

Etap	Działania
Ocenianie	-gromadzenie, weryfikowanie i przekazywanie danych, -ocena potrzeb pacjenta, -ocena problemów zdrowotnych, -rodzaje oceny: wstępna, skoncentrowana na problemie, w nagłych przypadkach, długoterminowa.
Diagnoza	-diagnoza aktualna, -diagnoza ryzyka, -diagnoza promocji zdrowia, -diagnoza objawów, albo -diagnoza aktualna, -diagnoza potencjalna, -diagnoza możliwa.
Planowanie	Określenie celu działań, czasu i środków koniecznych do realizacji planu.
Implementacja	Wdrożenie interwencji pielęgniarskich zgodnie z planem
Ewaluacja	Ocena podjętych działań – czy cel został osiągnięty?

Dane subiektywne i obiektywne

Pierwszym krokiem procesu pielęgnowania jest zgromadzenie danych na temat pacjenta. Dane można podzielić na subiektywne i obiektywne.

💉Dane subiektywne – uzyskane od chorego.

💉Dane obiektywne – uzyskane od rodziny, członków zespołu, z pomiarów i wyników badań diagnostycznych.

Rodzaj danych	Opis	Przykłady
Dane subiektywne	-Informacje przedstawiane z punktu widzenia pacjenta. -Informacje podawane przez członków rodziny oraz pracowników opieki zdrowotnej.	Ból, zawroty głowy, szumy uszne
Dane obiektywne	-Dane obserwowane, mierzone, badane. -Uzyskiwane na podstawie porównania wyników z normami.	Bladość, pocenie się, ciśnienie tętnicze, zabarwienie skóry

Źródła danych można podzielić na pierwotne i wtórne.

Rodzaj źródeł danych	Opis
Źródła pierwotne	-Zebrane bezpośrednio od pacjenta. -Pochodzą z badania podmiotowego i przedmiotowego.
Źródła wtórne	-Zebrane od członków rodziny pacjenta. -Pochodzące z dokumentacji medycznej. -Informacje od innych pracowników opieki zdrowotnej. -Pochodzące z literatury przedmiotu.

Etap 1. Gromadzenie danych – ocena

Ocena = obserwacja pacjenta + wywiad (pacjent, rodzina, opiekun) + badanie fizykalne + analiza dokumentacji medycznej

Do technik zabierania danych na temat pacjenta należą wywiad pielęgniarski, obserwacja, analiza dokumentacji medycznej, analiza informacji od innych osób, badanie fizykalne i pomiary.

Etap procesu pielęgnowania	Technika	Charakterystyka
Gromadzenie danych – ocena	Wywiad pielęgniarski	Rozmowa – nawiązanie kontaktu, uzyskanie danych obiektywnych i subiektywnych.
	Obserwacja	Uważna i wnikliwa, uzupełnia i weryfikuje zebrane dane.
	Analiza dokumentacji medycznej	Karty leczenia, wyniki badań diagnostycznych itd.
	Analiza informacji od innych osób	Rodziny i członków zespołu
	Badanie fizykalne	Przedmiotowe
	Pomiary	Np. temperatura ciała, tętno, oddech, RR

Na ocenę pacjenta składa się 5 etapów:

1.Zebranie danych.

2.Weryfikacja danych.

3.Organizowanie danych.

4.Analiza danych.

5.Dokumentowanie danych.

Wywiad pielęgniarski

Wywiad pielęgniarski to ustrukturyzowana technika zbierania danych na temat pacjenta i jego historii zdrowia. Należy zebrać dane na temat stanu biologicznego, psychicznego, społecznego oraz duchowego pacjenta.

Element wywiadu	Zakres informacji
Dane biograficzne	Imię i nazwisko, adres, wiek, płeć, stan cywilny, zawód, wyznanie.
Powód wizyty / skarga główna	Główny powód zgłoszenia się pacjenta do lekarza lub szpitala.
Historia dotychczasowej choroby	Stan zdrowia, historia przebytych chorób w porządku chronologicznym, wywiad rodzinny, ocena sprawności.
Historia leczenia	Szczepienia, dotychczasowe leczenie, doświadczenia pacjenta związane z chorobami.
Wywiad rodzinny	Czynniki ryzyka występowania chorób: cukrzycy, nadciśnienia, nowotworów, chorób umysłowych.
Stan fizjologiczny	Ocena problemów zdrowotnych związanych z funkcjonowaniem poszczególnych układów ciała.
Stan psychiczny	Informacje o emocjach, nastroju, procesach poznawczych, poczuciu tożsamości, percepcji siebie, zachowaniu.
Styl życia	Nawyki, sposób odżywiania, używki, sen i odpoczynek, czynności dnia codziennego, radzenie sobie ze stresem, zachowania seksualne, aktywność rekreacyjna, zainteresowania.
Sytuacja społeczna	Relacje rodzinne, pochodzenie etniczne, wykształcenie, sytuacja materialna, warunki mieszkaniowe i środowiskowe.
Schemat opieki zdrowotnej	Instytucje opieki zdrowotnej, z których pacjent korzysta: szpitale, przychodnie, gabinety lekarzy rodzinnych.

Na podstawie tych informacji, należy sporządzić opis przypadku pacjenta, który jest podstawą do postawienia diagnoz pielęgniarskich, określenia celu działań oraz przygotowania planu opieki.

Etap 2. Diagnoza pielęgniarska

Kolejnym krokiem jest postawienie diagnoz pielęgniarskich na podstawie interpretacji zebranych danych. Diagnoza to rozpoznanie pielęgniarskie.

Płaszewska-Żywko L. i Kózka M podają, że diagnoza pielęgniarska to stwierdzenie dwuczłonowe (reakcja pacjenta na problem zdrowotny, czynnik etiologiczny/ryzyka) lub trzyczłonowe (kategoria diagnostyczna, czynnik etiologiczny/ryzyka, objawy).

Najczęściej stawia się rozpoznania wg klasyfikacji NANDA (ang. North American Nursing Diagnosis Association) lub ICNP.

Diagnoza pielęgniarska wg NANDA

W 2002 roku zmieniono nazwę NANDA na NANDA-I (NANDA-International). Doszło również do zmian w nazewnictwie diagnoz pielęgniarskich, a także dodano nowe rodzaje diagnoz, w tym:

💉skoncentrowane na problemie (aktualne) (problem-focused nursing diagnoses)

💉ryzyka (potencjalne) (risk nursing diagnoses)

💉związane z promocją zdrowia (health promotion diagnoses)

💉zespołu objawów (syndrom diagnoses)

Rodzaj diagnozy	Opis	Przykład
Diagnoza aktualna	Stwierdzony, istniejący problem zdrowotny pacjenta.	Ból brzucha związany z procesem zapalnym jelit.
Diagnoza ryzyka	Problem, który może wystąpić, jeśli nie zostaną podjęte działania zapobiegawcze.	Ryzyko infekcji związane z osłabioną odpornością i raną pooperacyjną.
Diagnoza promocji zdrowia	Gotowość pacjenta do poprawy zdrowia, zmiany stylu życia lub poszerzania wiedzy.	Gotowość do poszerzenia wiedzy na temat zdrowego żywienia w celu poprawy samopoczucia.
Diagnoza zespołu chorobowego (objawów choroby)	Diagnoza obejmująca grupę objawów charakterystycznych dla określonych zaburzeń lub choroby.	Zespół objawów POChP – duszność, kaszel z odksztuszaniem plwociny, ból w klatce piersiowej..

NANDA-I wyróżnia kilka kategorii diagnostycznych w ramach diagnoz pielęgniarskich.

Domena	Klasa (EN)	Klasa (PL)
1. Promocja zdrowia	Health Awareness	Świadomość zdrowotna
	Health Management	Zarządzanie zdrowiem
2. Żywienie	Ingestion	Przyjmowanie pokarmu
	Digestion	Trawienie
	Absorption	Wchłanianie
	Metabolism	Metabolizm
	Hydration	Nawodnienie
3. Wydalanie i wymiana	Urinary function	Funkcje układu moczowego
	Gastrointestinal function	Funkcje przewodu pokarmowego
	Integumentary function	Funkcje skóry
	Respiratory function	Funkcje układu oddechowego
4. Aktywność/Odpoczynek	Sleep/Rest	Sen/Odpoczynek
	Activity/Exercise	Aktywność/Ćwiczenia
	Energy balance	Równowaga energetyczna
	Cardiovascular/Pulmonary responses	Reakcje sercowo-płucne
	Self-care	Samoobsługa
5. Percepcja	Attention	Uwaga
	Orientation	Orientacja
	Sensation/Perception	Czucie/Percepcja
	Cognition	Poznanie
	Communication	Komunikacja
6. Postrzeganie siebie	Self-concept	Koncepcja siebie
	Self-esteem	Samoocena
	Body image	Obraz ciała
7. Relacje roli	Caregiving roles	Role opiekuńcze
	Family relationships	Relacje rodzinne
	Role performance	Wykonywanie ról
8. Seksualność	Sexual identity	Tożsamość seksualna
	Sexual function	Funkcje seksualne
	Reproduction	Reprodukcja
9. Radzenie sobie / tolerancja stresu	Post-trauma responses	Reakcje po urazie
	Coping responses	Reakcje radzenia sobie
	Neurobehavioral stress	Stres neurobehawioralny
10. Zasady życiowe	Values	Wartości
	Beliefs	Przekonania
	Value/Belief/Action congruence	Spójność wartości, przekonań i działań
11. Bezpieczeństwo/Ochrona	Infection	Infekcja
	Physical injury	Urazy fizyczne
	Violence	Przemoc
	Environmental hazards	Zagrożenia środowiskowe
	Defensive processes	Mechanizmy obronne
	Thermoregulation	Termoregulacja
12. Komfort	Physical comfort	Komfort fizyczny
	Environmental comfort	Komfort środowiskowy
	Social comfort	Komfort społeczny
13. Wzrost/Rozwój	Growth	Wzrost
	Development	Rozwój

Gordon wyróżnia rozpoznania pielęgniarskie wg wzorców zachowań.

LP.	Kategoria diagnozy pielęgniarskiej
1	Wzorzec postrzegania zdrowia – zarządzania zdrowiem
2	Wzorce żywieniowo-metaboliczne
3	Schemat wypróżniania
4	Wzorzec aktywności fizycznej – wykonywania ćwiczeń
5	Wzorzec snu i czuwania
6	Wzorce poznawcze – postrzeganie
7	Wzorzec postrzegania własnej osoby – koncepcji własnej osoby
8	Wzorzec zachowań seksualno-rozrodczych
9	Wzorce radzenia sobie ze stresem oraz tolerancji
10	Wzorzec wiary – przekonań

Jak stworzyć diagnozę pielęgniarską?

Diagnozy pielęgniarskie należy przygotować na podstawie indywidualnego opisu przypadku pacjenta, poprzez identyfikację problemów pielęgnacyjnych.

Diagnoza pielęgniarska aktualna dotyczy rzeczywistych problemów zdrowotnych pacjenta, które zostały zidentyfikowane na podstawie obserwacji, wywiadu i wyników badań. Oznacza to, że pacjent już doświadcza tego problemu w chwili, gdy diagnoza jest stawiana. 

💡 Przykład: „Dolegliwości bólowe spowodowane zabiegiem operacyjnym oceniane przez pacjenta na 6 w skali NRS”.

Diagnoza pielęgniarska potencjalna odnosi się do problemów zdrowotnych, które mogą wystąpić, ale nie są jeszcze obecne. Pielęgniarka identyfikuje czynniki ryzyka lub przewiduje możliwość wystąpienia problemu, w wyniku aktualnego stanu zdrowia pacjenta.

💡 Przykład: „Ryzyko upadku związane z osłabieniem mięśniowym w wyniku długotrwałego unieruchomienia pacjenta„.

Diagnoza pielęgniarska możliwa odnosi się do problemów zdrowotnych, które mogą być obecne, ale nie zostały jeszcze potwierdzone i wymagają dalszej obserwacji. Pielęgniarka stawia diagnozę na podstawie niepełnych danych lub objawów, które mogą wskazywać na możliwość pojawienia się danego problemu zdrowotnego.

💡 Przykład: „Możliwe zaburzenia oddychania związane z obrzękiem płuc, wymagające monitorowania i dalszych badań„.

Aby stworzyć diagnozę skoncentrowaną na problemie, należy użyć metody PES (problem-etiology-symptom).

P – PROBLEM/STAN (ang. problem) E – ETIOLOGIA/PRZYCZYNA (ang. etiology) S – SYMPTOMY/OBJAWY (ang. symptoms/signs)

Ten schemat pokazuje związek przyczynowo-skutkowy. 

💡 Przykład:

💡 Przykład:

Odleżyna kości krzyżowej (P) na skutek długotrwałego unieruchomienia (E) objawiająca się martwicą tkanek (S)

Diagnoza promocji zdrowia zawiera problem (P) i cechy definiujące (S).

💡 Przykład:

Problem (P): Gotowość do podejmowania działań zdrowotnych Objawy (S): Wyrażenie chęci nabycia informacji na temat zachowań zdrowotnych, aby móc lepiej o siebie zadbać

Diagnozę ryzyka należy poprzeć informacjami na temat czynników ryzyka występujących u pacjenta, które mogą przyczynić się do rozwoju problemu. 

💡 Przykład:

Problem (P) – Ryzyko upadków spowodowane zawrotami głowy i osłabieniem mięśniowym kończyn dolnych (S)

Aby utworzyć diagnozę zespołu objawów, należy użyć dwóch lub więcej diagnoz pielęgniarskich jako cech definiujących (S), które tworzą zespół.

💡 Przykład:

Problem (P) – Ryzyko zespołu kruchości związane z zaawansowanym wiekiem, brakiem aktywności społecznej oraz izolacją społeczną (S)

Na podstawie diagnozy, należy określić cel działań pielęgniarskich.

💡 Przykład:

Diagnoza pielęgniarska: Dolegliwości bólowe spowodowane zabiegiem operacyjnym oceniane przez pacjenta na 6 w skali NRS.

Cel opieki pielęgniarskiej: Redukcja lub wyeliminowanie dolegliwości bólowych jamy brzusznej spowodowanych zabiegiem operacyjnym.

Diagnoza pielęgniarska wg ICNP

Struktura diagnoz wg Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP) wyróżnia kilka elementów, w tym klienta (pacjent), przedmiot, działanie, środki, czas, lokalizację i oceną.

Formułując diagnozę, możesz odnieś się do oficjalnych diagnoz Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP). 

💡 Przykład:

Pacjent	Client (C)	10014132
Ból	Diagnosis (DC)	10023130
Administrowanie lekiem przeciwbólowym	Intervention (IC)	10023084
Lek	Środki (M)	10011866
Dzień	Czas (T)	10005502
Głowa	Location (L)	10008688
Efektywny (pozytywnie oceniony stan)	Judgement (J)	10014956

💡 Przykład:

Problem pielęgnacyjny	Cel działań pielęgniarskich	Działania pielęgniarskie	Ewaluacja działań pielęgniarskich
Dolegliwości bólowe spowodowane zabiegiem operacyjnym oceniane jako 6 w skali NRS.	Wyeliminowanie dolegliwości bólowych spowodowanych zabiegiem operacyjnym.	1.Ocena dolegliwości bólowych za pomocą skali NRS. 2.Podanie leków zgodnie z zaleceniami lekarza. 3.Regularne kontrolowanie stanu pacjenta. 4.Odnotowanie podjętych działań.	Pacjent zgłosił ustąpienie dolegliwości bólowych
Diagnoza negatywna wg ICNP®+ kod	Interwencje pielęgniarskie wg ICNP®+ kod		Diagnoza negatywna/pozytywna wg ICNP®+ kod
[10023130 – ból] [10021243 – ból spowodowany raną]	[10009654 – identyfikowanie postawy wobec bólu] [10005157 – kontrola bólu] [10025444 – administrowanie lekiem] [10034053 – ewaluacja odpowiedzi na zarządzanie bólem] [10025831 – kontrolowanie bólu][10006173 – dokumentowanie]		[10029008 – bez bólu]

Etap 3. Planowanie

Plan opieki pielęgniarskiej powinien określać czynności, które pielęgniarka podejmie, w celu osiągnięcia założonego celu opieki. Plan powinien być określony w czasie i osiągalny. W planie należy określić zasoby ludzkie i materialne potrzebne do jego realizacji. Działaniom należy nadać odpowiedni priorytet.

Planowanie opieki wg NIC

Pierwsza zatwierdzona lista interwencji znajduje się w Klasyfikacji Interwencji Pielęgniarskich i wyróżnia 3 poziomy: domena, klasa, interwencja.

💉Domena – ogólny termin – np. bezpieczeństwo.

💉Klasa – 30 klas – kategorie kliniczne interwencji.

💉Interwencje – działania pielęgniarki.

Etap 4. Realizacja 

Na podstawie wcześniej przygotowanego planu opieki, pielęgniarka realizuje zaplanowane interwencje. W tym kroku należy szczegółowo opisać wszystkie wykonane działania. Ważnym elementem jest dokumentowanie podejmowanych czynności.

Interwencje pielęgniarskie dzieli się na interwencje i działania. Interwencje opierają się na wiedzy i osądzie klinicznym. Są podejmowane przez pielęgniarkę, w celu uzyskania danego rezultatu u pacjenta. Działania pielęgniarskie mają na celu implementację interwencji i asystowanie pacjentowi, aby osiągnąć przyjęty cel opieki. Seria podjętych działań prowadzi do interwencji.

Etap 5. Ocena podjętych działań – ewaluacja

Ostatnim krokiem procesu jest ocena przeprowadzonych działań. Należy odnieść się do wcześniej określonego celu oraz zweryfikować czy został osiągnięty (osiągnięty, osiągnięty częściowo, nieosiągnięty).

Ewaluacja działań to cena stanu wyjściowego, skuteczności i efektywności w porównaniu ze stanem końcowym.

Etapy ewaluacji :

1. Analiza wyników opieki.

2. Formułowanie osądu pielęgniarskiego. 

Rodzaj ewaluacji	Kiedy jest prowadzona?	Cel / Charakterystyka
Ewaluacja diagnostyczna	Przed rozpoczęciem procesu oraz w trakcie.	-Określenie celów opieki. -Ocena wstępna stanu pacjenta. -Identyfikacja problemów zdrowotnych.
Ewaluacja formatywna	W trakcie procesu pielęgnowania.	-Monitorowanie realizowanych interwencji. -Umożliwia doskonalenie procedur na podstawie zebranych danych i ich analizy. -Pozwala modyfikować plan opieki w czasie rzeczywistym.
Ewaluacja sumatywna	Po zakończeniu procesu pielęgnowania.	-Ostateczna ocena efektów opieki. -Formułowanie wniosków i zaleceń na przyszłość. -Ocena osiągnięcia celów.

Klasyfikacja Wyników Opieki Pielęgniarskiej wg NOC (ang. Nursing Outcomes Classification)

-Klasyfikacja 490 wyników w porządku alfabetycznym (32 klasy, 7 domen).

-5-stopniowa skala oceny według Likerta – 1 – wynik najgorszy, 5 – wynik najlepszy.

Domeny:

💉zdrowie funkcjonalne,

💉zdrowie fizjologiczne,

💉zdrowie psychospołeczne,

💉wiedza i zachowania zdrowotne,

💉odbiór zdrowia,

💉zdrowie rodziny,

💉zdrowie społeczności.

💡 Przykład:

Ocena podjętych działań:

Pacjent zgłosił ustąpienie dolegliwości bólowych związanych z zabiegiem operacyjnym po podaniu środków przeciwbólowych.

Opis przypadku pacjenta – wzór

Co zawrzeć w opisie przypadku pacjenta? Indywidualne studium przypadku pacjenta pozwala na kompleksową ocenę stanu klinicznego pacjenta i sytuacji życiowej. Opis powinien zawierać informacje na temat stanu bio-psycho-społecznego, w tym:

💉 Historię choroby – rozpoznanie lekarskie, przyjmowane leki, przebyte choroby, pobyty w szpitalu, przebyte zabiegi operacyjne, urazy/wypadki.

💉 Stan ogólny – samopoczucie, temperatura, tętno, oddechy, ciśnienie tętnicze, masa ciała, wzrost, waga, BMI.

💉 Wywiad rodzinny – członkowie rodziny, ważne wydarzenia w rodzinie, historia chorób w rodzinie, relacje rodzinne.

💉 Styl życia – hobby/zainteresowania, formy spędzania czasu wolnego, nałogi, nawyki żywieniowe, aktywność fizyczna, stres, higiena osobista i snu.

💉 Wywiad środowiskowy/warunki bytowe – miejsce zamieszkania, wykonywany zawód, warunki życia, stan higieniczno-sanitarny mieszkania, system pracy.

💉 Badanie fizykalne

-skóra (napięcie, temperatura, zabarwienie, wilgotność, stan higieniczny, inne objawy)

-układ oddechowy (liczba oddechów, typ oddechu, kaszel)

-układ krążenia (ciśnienie, tętno, sinica, obrzęki, duszność)

-układ pokarmowy (uzębienie, łaknienie, stolec, dieta)

-układ moczowy (objętość, jakość)

-układ płciowy

-układ nerwowy (skala GCS, niedowład)

-układ ruchu (sposób poruszania, zakres ruchu, sylwetka)

-narząd zmysłu (wzrok, smak, czucie)

-stan psychiczny (nastrój)

-funkcje poznawcze (pamięć, myślenie, orientacja, nastawienie do własnej sytuacji)

-stan wiedzy i umiejętności w zakresie samopielęgnacji i samoopieki

-kaniule (obwodowe/centralne).

Arkusz indywidualnego opisu przypadku

Imię i nazwisko (inicjały): XY

Wiek

Aktywność zawodowa:

HISTORIA CHOROBY

Rozpoznanie lekarskie: Przyjmowane leki: Przebyte choroby: Pobyty w szpitalu: Przebyte zabiegi operacyjne: Przebyte urazy/wypadki:

STAN OGÓLNY (podczas zbierania wywiadu)

Temperatura: Tętno:(liczba / napięcie / rytm) Oddechy: Ciśnienie tętnicze: Masa ciała: Wzrost: BMI: WHR:

WYWIAD RODZINNY

Członkowie rodziny: Ważne wydarzenia w rodzinie – ostatnie lata: Choroby występujące w rodzinie: Hobby/ zainteresowania: Formy spędzania czasu wolnego: Nałogi w rodzinie: Błędy żywieniowe – jakościowe i ilościowe: Ograniczenia/przeciążenia psychiczne/fizyczne: Ograniczone kontakty/brak wsparcia społecznego:

WYWIAD ŚRODOWISKOWY

Miejsce zamieszkania: (miasto/wieś:) Rodzaj zajmowanego lokalu mieszkalnego: Ilość zajmowanych pomieszczeń: Ilość osób mieszkających wspólnie: Stan higieniczno-sanitarny mieszkania: System pracy: Ilość godzin spędzonych w pracy/szkole: Zagrożenia zdrowia      w domu:      w pracy/szkole: Komunikacja: Higiena osobista: Aktywność fizyczna: Wydalanie: Odżywianie: Sen/zasypianie:

Badanie fizykalne

SKÓRA

napięcie

temperatura

zabarwienie

wilgotność

stan higieny

inne objawy

stan rany pooperacyjnej

UKŁAD ODDECHOWY

liczba oddechów

typ oddechu

kaszel

inne objawy

wyroby medyczne

UKŁAD KRĄŻENIA

ciśnienie

tętno

sinica

obrzęki

duszność

inne objawy

saturacja

UKŁAD POKARMOWY

uzębienie

łaknienie

stolec

dieta

inne objawy

sposób odżywiania

UKŁAD MOCZOWY

objętość

jakość

inne objawy

wyroby medyczne

UKŁAD PŁCIOWY

cykl płciowy

inne objawy

UKŁAD NERWOWY

świadomość wg skali Glasgow

niedowłady/ drżenia

mowa

inne objawy

UKŁAD RUCHU

sposób poruszania

zakres ruchów

sylwetka

inne objawy

wyroby medyczne

ryzyko upadku ocenione wg skali

NARZĄDY ZMYSŁÓW/UKŁAD ENDOKRYNOLOGICZNY

wzrok

słuch

smak

czucie

układ hormonalny

inne objawy

STAN PSYCHICZNY I SPOŁECZNY PODOPIECZNEGO

sen

nastrój

inne objawy

ocena ryzyka depresji  wg skali GDS – dotyczy seniorów

FUNCKJE POZNAWCZE

pamięć

myślenie

stosunek do świata

nastawienie do własnej sytuacji

inne objawy

Orientacja do czasu i miejsca

STAN WIEDZY I UMIEJĘTNOŚCI DO SAMOOPIEKI I SAMOPIELĘGNACJI

wiedza

umiejętności

odczuwane problemy

wydolność w zakresie samoopieki/ samopielęgnacji

stan odżywienia

Ryzyko odleżyn wg skali D. Norton

Stopień odleżyn wg skali Torrance´a

natężenie odczuwalnego bólu wg skali VAS

charakter bólu

lokalizacja bólu

KANIULE

obwodowe

miejsce

centralne

miejsce

Oszacowana kategoria opieki pielęgniarskiej

Przykładowy opis przypadku pacjenta (PDF)

A może chcesz zerknąć na przykładowy opis przypadku pacjenta?

Oczywiście, że chcę! Pobieram!

Proces pielęgnowania – tabela

Dla ułatwienia, możesz pobrać darmowy szablon do opisu indywidualnego przypadku pacjenta, w tym:

👉 arkusz indywidualnego opisu przypadku,

👉 arkusz badania fizykalnego,

👉 wzór IV i V-etapowego modelu opieki pielęgniarskiej,

👉 tabelę do stworzenia procesu pielęgnowania z wykorzystaniem diagnoz ICNP.

Przyda Ci się? 😉

Jasne, że się przyda! Pobieram szablon!

Proces pielęgnowania pacjenta – przykłady

Poniżej znajdziesz kilka przykładów opieki pielęgniarskiej z wykorzystaniem IV i V-etapowego modelu opieki oraz wg ICNP.

💡 Przykład:

Do Poradni Onkologicznej zgłosił się 45-letni pacjent z powodu utrzymujących się dolegliwości bólowych jamy brzusznej oraz zmiany rytmu wypróżnień. Wykonano badanie endokopowe z biopsją. Stwierdzono guz zajmujący 1/2 obwodu jelita oraz polip. Postawiono rozpoznanie – Nowotwór złośliwy zgięcia esiczo-odbytniczego. Wykonano przednią resekcję odbytnicy metodą laparoskopową. Po zabiegu pacjent zgłosił dolegliwości bólowe, które ocenił na 6 w skali NRS – ból umiarkowany.

Diagnoza pielęgniarska:

Dolegliwości bólowe spowodowane zabiegiem operacyjnym oceniane jako 6 w skali NRS.

Cel opieki pielęgniarskiej:

Wyeliminowanie dolegliwości bólowych spowodowanych zabiegiem operacyjnym.

Plan opieki pielęgniarskiej: 

1. Ocena dolegliwości bólowych za pomocą skali NRS

2. Podanie leków zgodnie z zaleceniami lekarza.

3. Regularne kontrolowanie nasilenia dolegliwości bólowych u pacjenta po podaniu leku.

4. Odnotowanie podjętych działań.

Realizacja planu opieki pielęgniarskiej: 

1. Pacjent zgłosił dolegliwości bólowe jamy brzusznej po przeprowadzonym zabiegu laparoskopowym. Ocenił nasilenie dolegliwości bólowych na 6 w skali NRS. 

2. Podano Tramadol 50 mg doustnie zgodnie z zaleceniami lekarza.

3. Regularnie oceniano samopoczucie pacjenta i nasilenie dolegliwości bólowych w skali NRS.

4. Odnotowano podjęte działania w Karcie Obserwacji Pielęgniarskich.

Ocena podjętych działań:

Pacjent zgłosił ustąpienie dolegliwości bólowych związanych z zabiegiem operacyjnym po podaniu środków przeciwbólowych.

💡 Przykład:

W wywiadzie pielęgniarskim stwierdzono deficyt wiedzy pacjenta na temat choroby i samoopieki.

Problem pielęgnacyjny	Cel działań pielęgniarskich	Działania pielęgniarskie	Ewaluacja działań pielęgniarskich
Deficyt wiedzy pacjenta na temat choroby i samoopieki.	Nabycie przez pacjenta wiedzy na temat choroby i smoopieki.	1.Ocena wiedzy na temat choroby i umiejętności samoopieki. 2.Edukacja w zakresie choroby. 3.Edukacja i instruktaż w zakresie samoopieki. 4.Odnotowanie podjętych działań.	Pacjent nabył wiedzę na temat choroby i samoopieki.
Diagnoza negatywna wg ICNP®+ kod	Interwencje pielęgniarskie wg ICNP®+ kod		Diagnoza negatywna/pozytywna wg ICNP®+ kod
Brak wiedzy o chorobie [10021994]	Ocenianie wiedzy [10033882] Ocenianie samoopieki [10021844] Nauczanie o samoopiece [10045014] [10006173 – dokumentowanie]		Wiedza adekwatna [10014885]

💡 Przykład:

Na skutek długotrwałego unieruchomienia pacjenta stwierdzono zwiększone ryzyko rozwoju odleżyn na podstawie skali Norton.

Diagnoza pielęgniarska: Ryzyko odleżyny [10027337]

Interwencje pielęgniarskie:

-Ocenianie ryzyka odleżyny [10030710]

-Asystowanie w czynnościach toaletowych [10023531]

-Asystowanie w higienie [10030821]

-Nauczanie o prewencji odleżyn [10036861]

–Pozycjonowanie pacjenta [10014761]

-Prewencja odleżyny [10040224]

Wynik:

Bez odleżyny [10029065]

💡 Przykład:

Diagnoza pielęgniarska. Obniżony nastrój związany z pogarszającym się stanem zdrowia.

Cel opieki: Poprawa samopoczucia psychicznego pacjenta.

Plan opieki:

1. Obserwacja i ocena nastroju pacjenta z wykorzystaniem skali Becka.

2. Nawiązanie relacji terapeutycznej i zapewnienie wsparcia emocjonalnego.

3. Rozmowy indywidualne z pacjentem, mające na celu wyrażenie emocji i potrzeb.

4. Motywowanie pacjenta do podejmowania zachowań zdrowotnych.

5. Włączenie rodziny w proces opieki.

6. Poinformowanie o metodach wsparcia psychicznego.

7. Odnotowanie działań w Karcie Obserwacji Pielęgniarskich.

Realizacja planu:

1. Wynik skali Becka wskazał na umiarkowane nasilenie objawów depresji.

2. Zbudowano relację opartą na zaufaniu, wdrożono aktywne słuchanie i empatię.

3. Regularnie prowadzono rozmowy indywidualne z pacjentem, podczas których wyrażał swoje obawy dotycząca choroby, powikłań i lęku o przyszłość.

4. Zachęcano pacjenta do przestrzegania zaleceń lekarskich i pielęgniarskich, które mogą poprawić stan jego bio-psycho-społeczny.

5. Współpracowano z żoną i dziećmi pacjenta, zalecono wsparcie emocjonalne i motywowanie do przestrzegania zaleceń.

6. Pacjenta poinformowano, że może skorzystać ze specjalistycznej pomocy psychologicznej lub grup wsparcia.

7. Odnotowano podjęte działania w Karcie Obserwacji Pielęgniarskich.

Ocena działań:

Pacjent zgłosił lepszy nastrój oraz wykazywał większe zaangażowanie w proces leczenia.

💡 Przykład:

Diagnoza pielęgniarska. Wahania parametrów ciśnienia tętniczego

Cel opieki: Unormowanie parametrów ciśnienia tętniczego.

Działania pielęgniarskie:

-Dokonanie pomiaru ciśnienia tętniczego.

-Podanie leków zgodnie z zaleceniami lekarza.

-Wdrożenie płynoterapii zgodnie z zaleceniami lekarza.

-Regularne dokonywanie pomiarów ciśnienia tętniczego.

-Przeprowadzenie rozmowy na temat sytuacji stresowych oraz możliwego wzrostu ciśnienia tętniczego.

-Edukacja pacjenta w zakresie czynników ryzyka i profilaktyki nadciśnienia tętniczego.

-Odnotowanie działań w Karcie Obserwacji Pielęgniarskich.

Ewaluacja podjętych działań:

Obniżono ciśnienie tętnicze do prawidłowej wartości.

💡 Przykład:

Co może zawierać proces pielęgnowania pacjenta?

W procesie pielęgnowania pacjenta możesz skupić się na następujących kwestiach:

💡 Przykład:

1. Ocena stanu pacjenta

💉Pomiar podstawowych parametrów życiowych (tętno, ciśnienie, temperatura, saturacja)

💉Ocena nasilenia dolegliwości bólowych (np. skala VAS, NRS)

💉Monitorowanie poziomu nawodnienia i odżywienia

💉Ocena samodzielności pacjenta (np. skala Barthel)

💉Identyfikacja czynników ryzyka (odleżyny, infekcje, zakrzepy)

2. Higiena i pielęgnacja

💉Pomoc w codziennej toalecie (kąpiel, mycie włosów, higiena jamy ustnej)

💉Zmiana bielizny osobistej i pościelowej

💉 Zadbanie o warunki do odpoczynku (wietrzenie pomieszczenia, ograniczenie nadmiernego hałasu i światła)

💉Pielęgnacja skóry i błon śluzowych (zapobieganie odleżynom, natłuszczanie)

💉Pielęgnacja stomii, cewników, drenów

3. Prewencja powikłań

💉Zmiana pozycji ciała co 2-3 godziny (profilaktyka odleżyn)

💉Ćwiczenia oddechowe 

💉Wczesna mobilizacja pacjenta (zapobieganie zakrzepicy i zanikom mięśni)

💉Prawidłowe układanie kończyn (profilaktyka przykurczów)

💉Oklepywanie

💉Stosowanie technik aseptyki i antyseptyki (zapobieganie zakażeniom)

4. Wsparcie żywieniowe i nawodnienie

💉Pomoc w karmieniu lub dostosowanie diety

💉Monitorowanie ilości spożywanych płynów

💉Bilans płynów i diurezy

💉Obserwacja w kierunku objawów zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej lub niedożywienia

💉Płynoterapia

5. Pomoc w eliminacji problemów pielęgnacyjnych

💉Pielęgnacja pacjentów z nietrzymaniem moczu i stolca

💉Monitorowanie oddawania moczu i stolca (zapobieganie zaparciom i zakażeniom)

💉Eliminowanie dolegliwości bólowych, nudności, wymiotów, biegunek, zaparć

6. Monitorowanie leczenia farmakologicznego

💉Podawanie leków zgodnie z zaleceniami lekarza

💉Obserwacja działań niepożądanych leków

💉Kontrola poziomu glukozy we krwi u pacjentów z cukrzycą

💉Przypominanie pacjentowi o regularnym przyjmowaniu leków

7. Wsparcie emocjonalne i społeczne

💉Wywiad pielęgniarski, aktywne słuchanie 

💉Zapewnienie poczucia bezpieczeństwa

💉Współpraca z rodziną pacjenta

8. Edukacja pacjenta i rodziny

💉Instruktaż w zakresie samodzielnej higieny i pielęgnacji (np. higiena rany, zmiana opatrunków, obsługa sprzętu medycznego)

💉Wyjaśnienie zasad profilaktyki powikłań, leczenia i rehabilitacji

💉Edukacja w zakresie prawidłowej diety i stylu życia

💉Informowanie o objawach, które wymagają zgłoszenia lekarzowi

💉Przekazanie zaleceń

Potrzebujesz więcej przykładów? Zerknij na przykładowe procesy pielęgnowania.

Pielęgnowanie pacjenta – skale kliniczne

Nieodłącznym elementem oceny stanu klinicznego pacjenta jest zastosowanie skal oraz kwestionariuszy klinicznych. 

📝 Skala bólu (np. VAS/NRS) – subiektywna skala nasilenia dolegliwości bólowych u pacjenta

📝 Skala oceny ryzyka odleżyn (np. Norton)

📝 ASPECTS – ocena udaru mózgu

📝 NIHSS – skala oceny udaru mózgu

📝 Skala Rankina (Modified Rankin Scale, mRS) – cena stopnia niepełnosprawności po udarach

📝 Skala Barthel – ocenia stopień samodzielności pacjenta w codziennych czynnościach 

📝 Skala Glasgow (GCS) – ocena świadomość pacjenta

📝 WAR – ocena rany

📝 TNM – Ocena stopnia zaawansowania nowotworu

📝 Skala duszności Medical Research Council (mMRC) – ocena nasilenia duszności, np. u pacjentów z chorobami dróg oddechowych (np. POCHP)

📝 MMSE (Mini-Mental State Examination) – stosowana w diagnostyce demencji i zaburzeń poznawczych

📝 Skala Becka (BDI, Beck Depression Inventory) – ocena depresji

📝 Geriatryczna Skala Depresji (GDS) – stosowana u osób starszych do oceny objawów depresji

📝 MNA (Mini Nutritional Assessment) – ocena odżywienia

📝 Skala REEDA – ocenia proces gojenia rany pooperacyjnej

📝 BMI – skala do oceny masy ciała pacjenta (niedowaga, waga prawidłowa, nadwaga, otyłość)

📝 Skala Wagnera – używana do oceny ran cukrzycowych i owrzodzeń stopy cukrzycowej

📝 WHOQOL-BREF (World Health Organization Quality of Life – BREF) – ocena jakości życia pacjenta

📝 SF-36 (Short Form Health Survey – 36) – ocena jakości życia pacjenta

📝 Katz ADL (Activities of Daily Living) – ocena podstawowych czynności życiowych

📝 Skala Tinetti (Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment, POMA) – ocena ryzyka upadku (ocenia równowagę i chód pacjenta)

📝 Skala Lovetta – ocena siły mięśniowej.

Najczęstsze błędy w procesie pielęgnowania

Chcesz uniknąć błędów podczas tworzenia procesu pielęgnowania? Zerknij na najczęstsze błędy jakie pojawiają się w procesach pielęgnowania:

👉 Brak pełnej diagnozy pielęgniarskiej – opisywanie problemu pacjenta w sposób zbyt ogólny (np. „ból”) zamiast według standardów diagnoz pielęgniarskich (np. wg ICNP/NANDA) – ostry ból jamy brzusznej spowodowany zabiegiem oceniany na 7 w skali NRS.

👉 Brak hierarchizacji problemów – problemy pielęgnacyjne należy opisać według priorytetów opieki (np. zagrożenie życia powinno być opisane przez przed obniżonym nastrojem).

👉 Niedokładne cele opieki – cele są zbyt ogólne, zamiast konkretne, mierzalne i określone w czasie.

👉 Rozbieżność między diagnozą a celem – cel opieki nie wynika bezpośrednio z diagnozy pielęgniarskiej.

👉 Zbyt ogólny plan opieki – brak szczegółowych działań, które pokazują, jak pielęgniarka będzie realizować opiekę („opieka nad pacjentem” zamiast: „codzienna kontrola poziomu glikemii, edukacja dotycząca diety”).

👉 Brak indywidualizacji działań – stosowanie szablonowych planów bez uwzględnienia wieku, stanu zdrowia, możliwości pacjenta i jego rodziny.

👉 Brak oceny efektów lub niewłaściwa ocena – „cel został osiągnięty”, bez wyjaśnienia, w jaki sposób i po czym to widać „pacjent zgłosił ustąpienie dolegliwości bólowych po podaniu leku”.

👉 Błędy formalne – niepoprawna terminologia, skróty.

Proces pielęgnowania – notatki PDF

Wolisz notatki w formie prezentacji PDF?

Tak, pobieram notatki w PDF!

Podsumowanie

Masz już wszystkie informacje, które pomogą Ci przygotować proces pielęgnowania pacjenta. Jeżeli potrzebujesz więcej gotowych przykładów, zerknij na przykładowe procesy pielęgnowania.

Sprawdź również jak napisać pracę licencjacką z pielęgniarstwa – proces pielęgnowania.

 

Źródła:

Ernstmeyer K., Christman E. Nursing Fundamentals. Chapter 4 Nursing Process.; Appendix A: Sample NANDA-I Diagnoses.

Kózka M., Płaszewska-Żywko L. Diagnozy i Interwencje Pielęgniarskie. PZWL.

Zarzycka D., Ślusarska B. Podstawy pielęgniarstwa Tom 1. PZWL, Warzawa 2017.

Ślusarska B., Zarzycka D., Majda A. Podstawy Pielęgniarstwa Tom 2. PZWL, Warszawa 2017.

Babska K. Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej — ICNP® — przyszłość polskiego pielęgniarstwa nefrologicznego. Forum Nefrologiczne 2015;8(1):49-54.

Szewczyk M., Cierzniakowska K., Ślusarz R., Cwajda J., Stodolska A. Modele opieki pielęgniarskiej. Przewodnik Lekarza 2005;2:82-86.

Kózka M., Płaszewska-Żywko L. Modele opieki pielęgniarskiej nad chorym dorosłym. Podręcznik dla studiów medycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2010.

Kopczyńska E., Hornik B. 3.Proces pielęgnowania.

Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej – ICNP.. https://www.icn.ch/sites/default/files/inline-files/icnp-polski_translation.pdf