Która skala przyda się w ocenie bólu? Jak ocenić stan odżywienia pacjenta albo ryzyko rozwoju odleżyn? Poniżej znajdziesz najważniejsze skale kliniczne wykorzystywane w codziennej praktyce pielęgniarskiej.
Skale pielęgniarskie PDF
Pielęgniarka ocenia stan pacjenta w sposób holistyczny, uwzględniając jego funkcjonowanie fizyczne, psychiczne i społeczne, wykorzystując m.in. badanie fizykalne oraz odpowiednio dobrane skale i kwestionariusze kliniczne.
Dla ułatwienia, zebraliśmy kilkadziesiąt przydatnych skal i kwestionariuszy wraz z opisem, zastosowaniem, interpretacją wyników i PDF w jednym miejscu. Zajrzyj do bazy skal klinicznych.
Może przyda Ci się bezpłatny pakiet praktycznych skal klinicznych w pielęgniarstwie w formie przejrzystych infografik? 😉
| Jasne, że się przyda! Pobieram PDF! |
Ocena stanu pacjenta przez pielęgniarkę
Jednym z podstawowych elementów oceny stanu pacjenta przez pielęgniarkę jest badanie fizykalne, które obejmuje zarówno badanie podmiotowe (wywiad pielęgniarski), jak i badanie przedmiotowe, oparte na obserwacji pacjenta, badaniu fizykalnym oraz wykonywaniu odpowiednich pomiarów.
Połączenie informacji uzyskanych od pacjenta z obiektywną oceną jego stanu pozwala lepiej rozpoznać problemy pielęgnacyjne i zaplanować dalsze postępowanie.
Wywiad pielęgniarski – badanie podmiotowe
Podczas wywiadu pielęgniarka zbiera informacje dotyczące aktualnego stanu zdrowia, występujących dolegliwości, chorób i leczenia, funkcjonowania pacjenta, stylu życia oraz jego potrzeb i problemów pielęgnacyjnych. W zależności od sytuacji pomocne mogą być gotowe schematy porządkujące wywiad, takie jak:
→ FIFE
→ SAMPLE
→ OPQRST
→ SOCRATES
→ SOAPIER
Podstawowe parametry życiowe
Podstawę badania fizykalnego stanowi również ocena podstawowych parametrów życiowych, w tym temperatury ciała, oddechu, ciśnienia tętniczego krwi i tętna, pozwalająca szybko ocenić stan pacjenta i zauważyć niepokojące zmiany.
Pobierz bezpłatne infografiki z najważniejszymi informacjami dotyczącymi podstawowych parametrów życiowych.
| Super! Pobieram PDF |
Co jeszcze ocenia pielęgniarka?
W codziennej praktyce szczególne znaczenie ma również ocena:
→ nasilenia dolegliwości bólowych,
→ stanu odżywienia (w tym m.in. niedożywienia i otyłości),
→ ran, ryzyka rozwoju odleżyn oraz stopnia zaawansowania odleżyn,
→ siły mięśniowej i ryzyka upadku,
→ sprawności funkcjonalnej,
→ stanu neurologicznego,
→ zdrowia psychicznego,
→ funkcjonowania poznawczego.
W zależności od wieku pacjenta, stanu zdrowia i specyfiki oddziału można sięgać po różne grupy narzędzi, m.in. skale neurologiczne, geriatryczne, pediatryczne, anestezjologiczne, psychiatryczne itd.
Dzięki zastosowaniu standaryzowanych skal i kwestionariuszy ocena pacjenta jest bardziej uporządkowana, powtarzalna i możliwa do porównania w czasie, co ułatwia również dokumentowanie zmian jego stanu.
Ocena stanu odżywienia pacjenta
Wywiad żywieniowy
Celem wywiadu żywieniowego jest uzyskanie szczegółowych informacji dotyczących nawyków żywieniowych pacjenta, ewentualnych zaburzeń w sposobie odżywiania oraz ocena niezamierzonej utraty masy ciała w okresie poprzedzającym badanie. Szczególną uwagę zwraca się na dynamikę zmian masy ciała, ponieważ stanowi ona ważny wskaźnik ryzyka niedożywienia.
Za istotny sygnał alarmowy uznaje się utratę co najmniej 5% masy ciała w ciągu 21 dni oraz/lub co najmniej 10% w okresie 180 dni. Tego typu informacje pozwalają ocenić stan odżywienia pacjenta i wdrożyć odpowiednie działania profilaktyczne lub terapeutyczne.
Badania antropometryczne stanowią podstawową metodę oceny stanu odżywienia pacjenta. Obejmują pomiary masy ciała, wzrostu, obwodów, grubości fałdów skórnych. Do podstawowych pomiarów antropometrycznych należą m.in. BMI (ang. Body Mass Index) – wskaźnik masy ciała, WHR (ang. Waist to Hip Ratio) – wskaźniki czyli stosunek obwodu talii do obwodu bioder oraz WHtR (ang. Waist-to-Height Ratio) – wskaźnik stosunku obwodu talii do wzrostu.
Kwestionariusze kliniczne do oceny stanu odżywienia pacjenta
Poza podstawowymi pomiarami, w ocenie stanu odżywienia pacjenta pomocne są również standaryzowane skale i kwestionariusze przesiewowe. W praktyce pielęgniarskiej wykorzystuje się m.in.:
→ MNA (ang. Mini Nutritional Assessment),
→ MUST (ang.The Malnutrition Universal Screening Tool),
→ NRS-2002 (ang. Nutritional Risk Screening 2002),
→ SGA (ang. Subjective Global Assessment).
Narzędzia te pomagają ocenić ryzyko niedożywienia, rozpoznać istniejące zaburzenia stanu odżywienia i zaplanować odpowiednie postępowanie żywieniowe.
Ocena bólu
Ocena bólu jest jednym z podstawowych elementów badania pacjenta. Rodzaj stosowanej skali zależy m.in. od wieku pacjenta, zaangażowanego układu/narządu oraz sytuacji klinicznej.
Do najczęściej wykorzystywanych narzędzi oceny bólunależą:
–VAS (ang. Visual Analogue Scale),
– NRS (ang. Numeric Rating Scale),
– MPQ (ang. The McGill Pain Questionnaire),
– skale pediatryczne do oceny bólu (np. Wonga-Bakera, FLACC, NIPS),
– skale specyficzne, np. do oceny bólu neuropatycznego (np. DN-4, NPQ), bólu kręgosłupa (np. ODI, RMDQ) czy bólu głowy (np. HIT-6).
Ocena siły mięśniowej i ryzyka upadku
W ocenie pacjenta warto zwrócić uwagę również na siłę mięśniową, sprawność ruchową oraz ryzyko upadku, szczególnie u osób starszych, osłabionych lub z zaburzeniami neurologicznymi. Pomocne są tutaj standaryzowane narzędzia, które pozwalają ocenić sprawność pacjenta i określić potrzebę wdrożenia działań profilaktycznych.
→ Skala Lovetta – ocena siły mięśniowej,
→ Skala Tinetti – ocena równowagi i chodu,
→ Skala Morse’a – ocena ryzyka upadku.
Ocena zmęczenia i bezsenności
Do oceny zmęczenia i bezsenności można wykorzystać Skalę Zmęczenia (ang. Modified Fatigue Impact Scale – MFIS) lub Ateńską Skalę Bezsenności.
Skale neurologiczne
Skale neurologiczne oceniają funkcje neurologiczne, w tym między innymi przytomność, świadomość, odruchy, procesy poznawcze, funkcje motoryczne, funkcje czuciowe, funkcje autonomiczne i wyższe czynności nerwowe (np. emocje, mowa). Są szczególnie przydatne w przypadku urazów, stanów nagłych, udaru mózgu oraz innych chorób neurologicznych. Należą do nich między innymi:
→ AVPU (ang. Alert, Voice, Pain, Unresponsive) – ocena przytomności pacjenta na podstawie reakcji na bodźce,
→ GCS (ang. Glasgow Coma Scale) – ocena świadomości na podstawie reakcji otwierania oczu, odpowiedzi słownej i reakcji ruchowej,
→ ROSIER (ang. Recognition of Stroke in the Emergency Room) – skala przesiewowa pomagająca rozpoznać udar mózgu na SOR,
→ F.A.S.T (ang. Face, Arms, Speech, Time) – schemat służący do szybkiego rozpoznania objawów udaru mózgu,
→ FOUR Score (ang. Full Outline of UnResponsiveness) – ocena poziomu świadomości i ciężkości zaburzeń neurologicznych,
→ mRS (ang. Modified Rankin Scale) – ocena stopnia niepełnosprawności i samodzielności pacjenta, szczególnie często stosowana u osób po udarze mózgu.
Ocena sprawności funkcjonalnej pacjenta
Ocena sprawności funkcjonalnej pozwala określić, w jakim stopniu pacjent jest samodzielny w wykonywaniu codziennych czynności oraz czy wymaga pomocy innych osób. Uwzględnia m.in. podstawowe czynności dnia codziennego, samodzielność, mobilność oraz możliwość funkcjonowania w środowisku domowym i społecznym.
W praktyce klinicznej często wykorzystuje się do tego standaryzowane skale:
→ Skala Barthel – ocena podstawowych czynności życia codziennego,
→ Skala Lawtona (IADL) – ocena złożonych czynności życia codziennego,
→ Skala Katza (ADL) – ocena podstawowych czynności dnia codziennego,
→ Skala Karnofsky’ego (KPS) – ocena sprawności funkcjonalnej i samodzielności, szczególnie u pacjentów onkologicznych,
→ Skala ECOG – ocena sprawności pacjenta, często stosowana w onkologii,
→ Wskaźnik funkcjonalny Repty – ocena samodzielności i sprawności funkcjonalnej pacjenta.
Ocena funkcji jelit
Do jednych z podstawowych skal należą również te do oceny czynności jelit, w tym Bristolska Skala Uformowania Stolca, Indeks Funkcji Jelit (ang. – Bowel Function Index – BFI) oraz Kwestionariusz Oceny Ciężkości Zaparć PAC-SYM.
Ocena ryzyka rozwoju odleżyn
Ocena ryzyka wystąpienia odleżyn oraz monitorowanie stanu skóry należą do podstawowych zadań pielęgniarki w opiece nad pacjentem, szczególnie u osób unieruchomionych, przewlekle chorych i wymagających długotrwałej opieki. Wczesna identyfikacja czynników ryzyka pozwala na szybkie wdrożenie odpowiednich działań profilaktycznych i ograniczenie ryzyka powstania odleżyn.
W praktyce klinicznej wykorzystuje się standaryzowane skale uwzględniające m.in. mobilność pacjenta, stan skóry, odżywienie i inne czynniki ryzyka. Do najczęściej stosowanych skal oceniających ryzyko rozwoju odleżyn należą:
→ Skala Braden,
Klasyfikacja odleżyn
U pacjentów z odleżyną istotne jest określenie jej stopnia zaawansowania, głębokości i charakteru uszkodzenia tkanek, co ułatwia dokumentowanie zmian oraz dobór odpowiedniego postępowania. Do najczęściej wykorzystywanych klasyfikacji odleżyn należą:
→ EPUAP/NPIAP,
Inne, choć rzadziej używane skale obejmują:
Ocena i leczenie ran
Pielęgniarka odgrywa istotną rolę w ocenie, monitorowaniu i leczeniu ran, zarówno ostrych, jak i przewlekłych. W codziennej praktyce duże znaczenie mają zasady higieny rany (Wound Hygiene) oraz strategia TIMERS, które pomagają w ocenie rany i planowaniu postępowania.
W zależności od rodzaju i etiologii rany pomocne mogą być również:
→ Trójkąt Rany,
→ TILI (ang. Therapeutic Index for Local Interventions), W.A.R. (ang. Wound At Risk), NERDS i STONEES – kryteria oceny zakażenia rany,
→ CDC (ang. Centers for Disease Control and Prevention) – ocena ran chirurgicznych,
→ University of Texas, SINBAD (ang. Site, Ischaemia, Neuropathy, Bacterial infection, Area, Depth), PEDIS (ang. Perfusion, Extent/size, Depth/tissue loss, Infection, Sensation) – ocena zmian w zespole stopy cukrzycowej. Do jednych z podstawowych skal należą również te do oceny czynności jelit
Ocena zdolności poznawczych
Ocena funkcji poznawczych pozwala rozpoznać m.in. zaburzenia pamięci, orientacji, uwagi, koncentracji. Ma szczególne znaczenie w ocenie pacjentów starszych, z podejrzeniem otępienia, zaburzeniami świadomości lub chorobami neurologicznymi. Do przydatnych narzędzi w ocenie funkcji poznawczych należą:
→ MMSE (ang. Mini-Mental State Examination) – przesiewowa ocena funkcji poznawczych,
→ AMTS (ang. bbreviated Mental Test Score) – krótka ocena funkcji poznawczych i orientacji,
→ MoCA (ang. Montreal Cognitive Assessment) – ocena funkcji poznawczych, szczególnie przydatna w wykrywaniu zaburzeń poznawczych,
→ NOSGER (ang. Nurses’ Observation Scale for Geriatric Patients) – ocena funkcjonowania pacjenta geriatrycznego, w tym funkcji poznawczych i zachowania,
→ Mini-Cog – krótki test przesiewowy w kierunku zaburzeń poznawczych i otępienia.
Ocena zdrowia psychicznego
Ocena zdrowia psychicznego jest ważnym elementem całościowej oceny pacjenta i pozwala na wczesne zauważenie objawów depresji, lęku, obniżonego nastroju czy innych zaburzeń emocjonalnych. Pomocne są następujące skale:
→ Kwestionariusz Lęku Uogólnionego (ang. Generalized Anxiety Disorder-7 – GAD-7) – ocena nasilenia objawów lękowych,
→ Geriatryczna Skala Depresji (ang. Geriatric Depression Scale – GDS) – ocena objawów depresji u osób starszych,
→ Inwentarz Depresji Becka (ang. Beck Depression Inventory – BDI) – ocena nasilenia objawów depresyjnych,
→ Skala Depresji Hamiltona (ang. Hamilton Depression Rating Scale – HDRS) – ocena nasilenia depresji,
→ PHQ-9 (ang. Patient Health Questionnaire-9) – ocena objawów depresyjnych,
→ Szpitalna skala lęku i depresji (ang. Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS) – ocena objawów lęku i depresji, szczególnie u pacjentów leczonych w warunkach szpitalnych.
Ocena jakości życia pacjenta
Do najczęściej stosowanych standaryzowanych kwestionariuszy służących do oceny jakości życia należą:
– WHOQOL – Kwestionariusz WHOQOL-100 to międzynarodowe narzędzie badawcze, zaproponowane przez WHO. Ocenia 6 dziedzin życia i zawiera 100 pytań. Istnieje również skrócona wersja, WHQOL-BREF-26, która zawiera 26 pytań, mierzących cztery główne obszary: funkcjonowanie fizyczne (zdolność do wykonywania codziennych czynności, poziom energii, zmęczenie i ból), zdrowie psychiczne (poziom stresu, lęku, depresji i nastrój), relacje społeczne (jakość interakcji z innymi oraz wsparcie społeczne) oraz czynniki środowiskowe (poczucie bezpieczeństwa, komfortu, warunki życiowe).
– Euro – Quality of Life Questionnaire (EQ-5D) – Ocenia poruszanie się, samoobsługę, stan psychiczny, ból i samopoczucie. Składa się z 5 pytań.
– SF-36 (ang. Short Form Health Survey) – zawiera 36 pytań i ocenia kilka domen, w tym funkcjonowanie fizyczne, ból, ogólne poczucie zdrowia, ograniczenia w pełnieniu ról, witalność, funkcjonowanie społeczne, poczucie zdrowia psychicznego.
Istnieje wiele innych standaryzowanych kwestionariuszy do oceny stanu zdrowia pacjentów i jakości życia w zależności od jednostki chorobowej.