Nieodłącznym elementem praktyki pielęgniarskiej jest ocena ryzyka rozwoju odleżyn i ran oraz ich klasyfikacja, która pozwala na wczesne wykrycie zagrożeń i wdrożenie odpowiedniego postępowania. Poniżej znajdziesz przegląd najczęściej stosowanych i praktycznych narzędzi wspierających proces oceny ran.
Spis treści
Skale do oceny ryzyka powstawania odleżyn
Skala ryzyka rozwoju odleżyn Doreen Norton
Skala ryzyka rozwoju odleżyn wg Braden
Skala ryzyka rozwoju odleżyn wg Douglas
Klasyfikacja odleżyn EPUAP/NPIAP
TILI – wskaźnik terapeutyczny miejscowego zakażenia ran
Ocena w kierunku zakażenia – NERDS i STONEES
CEAP – Ocena przewlekłej niewydolności żylnej
Ocena ran nowotworowych – MCW, TELER, Odoru
Krótka definicja ran
Rana
Rana to przerwanie ciągłości skóry lub błon śluzowych prowadzące do uszkodzenia komórek oraz tkanek. Może obejmować skórę, tkankę podskórną, mięśnie, jamy ciała lub narządy.
Rana przewlekła
Rana przewlekła utrzymuje się co najmniej 6 tygodni i jest wynikiem choroby lub zaburzonego procesu gojenia. Często wiąże się z niewydolnością krążenia, zaburzeniami układowymi i prowadzi do powstawania owrzodzeń.
Rana trudno gojąca się
Rana trudno gojąca się to forma rany przewlekłej, w której dochodzi do nieprawidłowego procesu gojenia i utrzymuje się powyżej 6 tygodni. Prowadzi do ubytków skóry, a jej przyczyną są schorzenia układowe, ucisk, infekcje oraz zaburzenia żylno-tętnicze.
Odleżyna
Odleżyna to uszkodzenie skóry i/lub tkanek głębszych powstające na wypukłościach kostnych w wyniku długotrwałego ucisku. Największe ryzyko występuje po 7–14 dniach unieruchomienia. Aż 70% pacjentów paliatywnych ma odleżyny w dolnej części ciała, a 40% w okolicy kości krzyżowej.
Higiena rany
Higiena rany to zespół działań mających na celu oczyszczenie rany, ochronę przed zakażeniem i wspieranie procesu gojenia. Obejmuje 4 etapy, w tym:
1.Mycie rany.
2.Opracowanie rany.
3.Zadbanie o brzegi rany.
4.Dobór opatrunku.
TIMERS
TIMERS to akronim stosowany zarządzaniu ranami, który wskazuje kluczowe zasady wspierające prawidłowe gojenie. Stosowanie TIMERS pomaga w kompleksowej ocenie rany i wyborze odpowiedniej strategii leczenia.
| T | tissue debridement | opracowanie tkanek |
| I | infections and inflammation control | kontrola infekcji i zakażenia |
| M | moisture balance | utrzymanie wilgotności |
| E | edge, epidermis | niewłaściwe brzegi, zaburzenia naskórka |
| R | repair and regeneration | naprawa i regeneracja |
| S | social and individual-related factors | czynniki społeczne oraz indywidualne |
Trójkąt rany
Podstawowym narzędziem do oceny rany jest trójkąt rany, który obejmuje brzegi, łożysko oraz okalające tkanki w promieniu 5 cm od brzegów. Następnie ranę należy ocenić za pomocą wybranej skali, w zależności od jej etiologii.
Kolorowa skala oceny ran
Inną przydatną techniką jest kolorowa skala oceny ran, która uwzględnia niedokrwienie, ziarninę, owrzodzenia i rany otwarte, martwicę rozpływną, martwicę suchą oraz rany ostre wymagające oczyszczenia chirurgicznego.
Fazy gojenia rany
Wyróżnia się 4 fazy gojenia rany, w tym fazę wysiękową, wytwórczą (ziarnista/proliferacyjna), naprawczą (epitelizacji/dojrzewania) oraz przebudowy (bliznowacenia).
| Faza | Charakterystyka |
| Faza wysiękowa | Zmiany hemostatyczne i zapalne; aktywacja krzepnięcia; powstanie skrzepu; objawy: zaczerwienienie, ucieplenie, obrzęk, ból; trwa ok. 5–7 dni. |
| Faza wytwórcza | Wytwarzanie nowej tkanki; napływ fibroblastów; synteza kolagenu; powstawanie siatki włókien kolagenowych; neowaskularyzacja i zamykanie rany. |
| Faza naprawcza | Ziarnina z czerwonej → bladoróżowa; zmniejszone unaczynienie; pokrywanie rany komórkami epithelium; podziały co 12–18 h (ok. 2 mm naskórka/dobę); odbudowa zewnętrznej warstwy skóry. |
| Faza przebudowy | Trwa kilka–kilkanaście miesięcy; reorganizacja naczyń; redukcja unaczynienia; blizna ulega obkurczeniu, ścieńczeniu i jaśnieniu; brak mieszków włosowych i melanocytów. |
Skale do oceny ryzyka powstawania odleżyn
W praktyce klinicznej można wyróżnić kilka skal do oceny ryzyka rozwoju odleżyn. Najczęściej stosowaną jest skala Doreen Norton. Inne skale wykorzystywane w ocenie ryzyka rozwoju odleżyn obejmują skalę Braden, Douglas, CBO, Waterlow.
| Skala | Interpretacja / poziomy ryzyka |
| Braden | ≤ 9 → bardzo wysokie ryzyko 10–12 → wysokie ryzyko 13–14 → umiarkowane ryzyko 15–18 → łagodne ryzyko 19–23 → brak ryzyka (im mniej punktów, tym większe ryzyko) |
| Norton | < 14 pkt → ryzyko odleżyn (im mniej punktów, tym większe ryzyko) |
| Waterlow | 10–14 pkt → zagrożenie 15–19 pkt → wysokie ryzyko ≥ 20 pkt → bardzo wysokie ryzyko |
| Douglas | < 18 pkt → zwiększone ryzyko (im mniej punktów, tym większe ryzyko) |
Skala ryzyka rozwoju odleżyn Doreen Norton
Skala ryzyka rozwoju odleżyn wg Doreen Norton obejmuje 5 kategorii: stan fizyczny, świadomość, przemieszczanie się, samodzielność (zmiana pozycji ciała), nietrzymanie moczu i stolca. Ocena w skali wynosi od 1 do 4, gdzie 1 oznacza najniższą ocenę, a 4 – najwyższą.
Im niższy wynik, tym większe ryzyko powstania odleżyn. Za punkt odcięcia przyjęto wartość 14 punktów. Oznacza to, że uzyskanie 14 (lub mniej) punktów wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju odleżyn.
Skala ryzyka rozwoju odleżyn wg Braden
Skala ryzyka rozwoju odleżyn wg Braden obejmuje sześć kategorii oceny: odbieranie bodźców, wilgotność skóry, mobilność, aktywność, odżywienie oraz siły ścinające i tarcie.
Każdą kategorię ocenia się w skali od 1 do 4, z wyjątkiem sił ścinających i tarcia, które oceniane są w skali 1–3. Uzyskanie 9 lub mniej punktów wskazuje na zwiększone ryzyko powstania odleżyn.
Skala ryzyka rozwoju odleżyn wg Douglas
Skala ryzyka rozwoju odleżyn wg Douglas obejmuje sześć kategorii: stan odżywienia, aktywność, czynność zwieraczy odbytu i cewki moczowej, dolegliwości bólowe, stan skóry oraz stan świadomości. Każdą kategorię punktuje się w skali od 1 do 4, a uzyskanie mniej niż 18 punktów wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju odleżyn.
Skale do oceny odleżyn
Istnieje kilka skal klinicznych stosowanych do oceny odleżyn. Najczęściej wykorzystywaną skalą jest Międzynarodowa klasyfikacja odleżyn wg EPUAP/NPIAP. Inne skale obejmują klasyfikację odleżyn wg Enisa i Sarmiento, skalę Torrence’a, skalę Campbella i skalę Oxford Textbook of Palliative Medicine.
Klasyfikacja odleżyn EPUAP/NPIAP
Międzynarodowa klasyfikacja odleżyn wg EPUAP/NPIAP dzieli odleżyny na sześć stopni zaawansowania, pozwalając na precyzyjną ocenę głębokości i rozległości uszkodzenia tkanek.
Skala odleżyn wg Torrence’a
Skala Torrence’a wyróżnia 5 stopni zaawansowania odleżyny.
Skala odleżyn wg Campbella
Kolejna skala do oceny odleżyn to skala Campbella. Skala rozróżnia VII stopnia zaawansowania.
TILI – wskaźnik terapeutyczny miejscowego zakażenia ran
Skala TILI wyróżnia 2 kryteria oceny klinicznej rany, w tym wskazania bezpośrednie i pośrednie.
| Parametry wskazań pośrednich | Bezpośrednie wskazanie |
| Rumień wokół rany | Niegojąca się rana pooperacyjna |
| Miejscowy wzrost ucieplenia | Obecność ropy w ranie |
| Obrzęk lub naciek okolicy rany | Obecność patogenów w ranie |
| Ból samoistny lub przy ucisku | |
| Upośledzone gojenie rany | |
|
Zwiększenie ilości, gęstości i/lub zmiana zabarwienia albo zapachu wysięku |
Ocena w kierunku zakażenia – NERDS i STONEES
Skale NERDS i STONEES służą do oceny zakażenia rany. Ranę czystą definiuje się jako stwierdzenie mniej niż 3 objawów. Rana zakażona charakteryzuje się obecnością > 3 objawów w skali NERDS i <3 objawów w skali STONEES.
Skala NERDS
| N | non healing | mimo podjętych działań pielęgnacyjnych rana nie wykazuje cech gojenia |
| E | exudate increasing | zwiększona ilość wysięku; przezroczysty; surowiczo-ropny; krew |
| R | red and bleeding surface tissue | tkanka ziarninowa; zaczerwieniona; krwawi |
| D | debris slough or eschar | martwica sucha; martwica rozpływna |
| S | smell or odour from wound | nieprzyjemny zapach; fetor; degradacja tkanek; bakterie beztlenowe |
Skala STONEES
| S | size is bigger | owrzodzenie zajmuje coraz większą powierzchnię; rozprzestrzenianie się bakterii |
| T | temperature is increased | podwyższona temperatura; tkanki objęte zakażeniem |
| O | os–probes to bone or bone visible | odsłonięcie kości; kość wyczuwalna narzędziem |
| N | new areas of breakdown | nowe owrzodzenia; oddzielone od wcześniejszych |
| E | exudate increasing | zwiększona ilość wysięku |
| E | erythema/edema | rumień; obrzęk |
| S | smell | nieprzyjemny zapach |
CEAP – Ocena przewlekłej niewydolności żylnej
Skala CEAP ocenia 4 komponenty przewlekłej niewydolności żylnej, w tym podział kliniczny, anatomiczny, patofizjologiczny i epidemiologiczny.
Skala Rutherforda
Skalę Rutherforda wykorzystuje się do oceny zaawansowania niedokrwienia kończyn. Obejmuje 6 następujących kryteriów diagnostycznych:
1.Niewielkie chromanie.
2.Umiarkowane chromanie.
3.Ciężkie chromanie.
4.Niedokrwienny ból spoczynkowy
5.Niewielkie uszkodzenie tkanek.
6.Duże uszkodzenie tkanek.
Skala Fontaine’a
Skala Fontaine’a służy do klasyfikacji przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych.
|
I |
– Bezobjawowy – Brak istotnych dolegliwości – Mrowienie / drętwienie / parestezje kończyn – Zwiększona wrażliwość na zimno – Czasami siniaki – Brak tętna |
|
IIa |
– Chromanie przestankowe o niewielkim nasileniu – Dystans chromania powyżej 200 metrów |
|
IIb |
– Umiarkowane lub ciężkie chromanie – Dystans chromania poniżej 200 metrów |
|
III |
– Niedokrwienne bóle spoczynkowe (zwłaszcza w nocy) – Deficyt ukrwienia |
|
IV |
– Zmiany martwicze – Owrzodzenia niedokrwienne – Uszkodzenie tkanek – Zgorzele – Silny ból spoczynkowy |
Skala W.A.R
Skala W.A.R. (ang. Wounds at Risk) służy do oceny narażenia rany na zakażenie. Wynik poniżej 3 punktów oznacza niskie ryzyko zakażenia rany, a wynik równy lub powyżej 3 punktów oznacza zwiększone ryzyko zakażenia rany.
| Skala ryzyka | Przykłady | Punkty |
| I | a) nabyte choroby immunosupresyjne (np. cukrzyca) b) upośledzenia immunologiczne nabyte na skutek terapii (np. cyklosporynami, metotreksatem, glikokortykoidami lub przeciwciałami) c) nowotwór lity d) uogólnione zaburzenia hematologiczne e) zaburzenia w gojeniu rany pooperacyjnej skutkujące nieplanowanym gojeniem wtórnym f) rany potencjalnie ciężko skontaminowane okolicy odbytu czy narządów moczowo-płciowych g) problemy higieniczne związane ze środowiskiem zawodowo-bytowym h) wiek powyżej 80 lat i) rana niegojąca się dłużej niż rok j) rozmiar rany przekraczający 10 cm2 k) rany przewlekłe (niezależnie od etiologii) o głębokości < 1,5 cm l) przedłużenie hospitalizacji > 3 tygodni |
1 punkt każdy czynnik |
| II | a) ciężkie nabyte upośledzenie odporności (np. infekcja HIV) b) ciężko skontaminowane rany ostre c) ukąszenia, rany kłute, postrzelenia, o głębokości 1,5–3,5 cm |
2 punkty każdy czynnik |
| III | a) oparzenia obejmujące > 15% powierzchni ciała b) rany pozostające w bezpośrednim kontakcie z narządami lub strukturami pełniącymi określone funkcje (np. stawami) oraz rany zawierające ciało obce c) ciężkie wrodzone upośledzenia odporności, takie jak agammaglobulinemia d) ukąszenia, rany kłute oraz postrzały, głębsze niż 3,5 cm |
3 punkty każdy czynnik |
Ocena ran nowotworowych – MCW, Teller, Odoru
Do oceny ran nowotworowych stosuje się między innymi skalę MCW (ang. Marjolin’s Chronic Wound). Została zaprojektowana z myślą o ocenie ran nowotworowych o charakterze przewlekłym, które mogą przekształcić się w raka Marjolina (nowotwór skóry).
| Element oceny rany | Charakterystyka (skrótowo) |
| Rozmiar rany | Ocena powierzchni rany (postęp lub regresja). |
| Głębokość rany | Ocena naciekania tkanek (stopień zaawansowania). |
| Stan brzegów rany | Ocena morfologii brzegów (np. twarde, podniesione, bolesne). |
| Charakter wydzieliny | Ocena koloru, ilości, zapachu (zakażenie, martwica). |
| Zakażenie | Obecność oznak infekcji (zaczerwienienie, obrzęk, ropa). |
Skala TELER (ang. Telerehabilitation Evaluation of Wound Healing) jest stosowana do oceny ran trudno gojących się, w tym nowotworowych i owrzodzeń. Pozwala ocenić czy stan pacjenta lub sposób postępowania zmienia się pod wpływem leczenia i pielęgnacji. Skala składa się z 6-punktowej skali, w której 0 oznacza deficyt (należy go unikać), a 5 jest celem leczenia//pielęgnacji. Sześć punktów na skali to kody (0–5), które wskazują cele leczenia i pielęgnacji.
| Ocena | Dyskomfort | Martwica | Przyleganie opatrunku | Wysięk |
| 0 | Ciągły dyskomfort, również w czasie snu | Czarny suchy strup martwiczy pokrywający ranę | Brak dopasowania, tylko jeden brzeg przylega do rany; wymaga poprawek pomiędzy zmianami opatrunku | Opatrunek, pościel i odzież całkiem przemoczone |
| 1 | Ciągły dyskomfort, ale rzadko w czasie snu | Gruba warstwa brunatnej i żółtej martwicy rozplywnej | Jak powyżej, ale nie wymaga poprawek pomiędzy zmianami opatrunku | Opatrunek, pościel i odzież mokre |
| 2 | Częsty dyskomfort | Gruba warstwa martwicy żółtej | Opatrunek nie przylega, jedynie dwa/trzy brzegi przypocone; wymaga poprawek | Opatrunek mokry; pościel odzież wilgotne |
| 3 | Nie więcej niż dwa epizody dyskomfortu | Cienka warstwa żółtej martwicy | Jak wyżej, ale nie wymaga poprawek | Opatrunek mokry; pościel, odzież poplamione jedynie miejscowo |
| 4 | Rzadko dyskomfort | Ogniska żółtej martwicy z widocznym dnem rany | Przyleganie opatrunku na obwodzie, ale wymaga poprawek | Tylko opatrunki są mokre |
| 5 | Świadomość obecności opatrunku, ale bez dyskomfortu | Czyste dno rany | Cały obwód opatrunku prawidłowo przylega i nie wymaga poprawek pomiędzy zmianami opatrunków | Opatrunek poplamiony, ale nieprzemoczony |
Skala Oceny Odoru pozwala na ocenę intensywności zapachu, zmianę jego intensywności w czasie i charakterystykę odoru.
-SILNY zapach wyczuwalny w pomieszczeniu w odległości 2-3 metrów od pacjenta, bez odsłaniania opatrunku
-UMIARKOWANY zapach wyczuwalny w pomieszczeniu w odległości 2-3 metrów od pacjenta, po usunięciu opatrunku
-SŁABY zapach wyczuwalny po usunięciu opatrunku
-BRAK ODORU
Do oceny zapachu można użyć również 6-stopniowej skali TELER.
-0 – zapach wyczuwalny w całym domu / oddziale / klinice
-1 – odór wyraźnie wyczuwalny w odległości większej niż długość ramienia
-2 – odór wyraźnie wyczuwalny w odległość mniejszej niż długość ramienia
-3 – fetor wykrywalny na odległość ramienia
-4 – nieprzyjemny zapach stwierdza jedynie pacjent
-5 – brak odoru.
Notatki – prezentacja PDF
Pobierz powyższy wpis w formie prezentacji PDF.
Źródła:
1.Bartoszewicz M, Banasiewicz T, Bielecki K. et al. Zasady postępowania miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji. Forum Zakażeń 2019;10(1):1–30
2.Dissemond J, Strohal R, Mastronicola D et al. Therapeutic index for local in-fections score validity: a retrospective European analysis. J Wound Care 2020;29(12):726–734.
3.Bartoszewicz M. i in., Wskaźnik terapeutyczny miejscowego zakażenia rany (TILI) jako przydatne narzędzie w efektywnej pielęgnacji ran niegojących się dla lekarzy i pielęgniarek podstawowej opieki zdrowotnej, lekarzy rodzinnych i personelu zakładów opiekuńczo-leczniczych, Forum Zakażeń, 2020;11-6:285-295.
4.https://nursing.com.pl/artykul/warto-wiedziec-nowy-wskaznik-terapeutyczny-miejscowego-zakazenia-ran-tili-60d05fd59e0a06116147fa17.
5.Kuberka I., Głowacz J., Bakowska M., Odleżyny – ocena ryzyka, rozpoznanie i leczenie, „Leczenie Ran”, nr 16 (3-4), 2019.
6.Sopata M., Mrozikiewicz-Rakowska B., Jawień A., Woroń J., Malka M., Karpiski T. i wsp, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran – postępowanie przeciwdrobnoustrojowe w ranie skolonizowanej, z cechami infekcji i zagrożonej infekcją w erze antybiotykoodporności, „Leczenie ran”, nr 20 (4), 2023.
7.Skale NERDS i STONEES – jak sprawdzić, czy doszło do zakażenia rany?. https://forumleczeniaran.pl/skale-nerds-i-stonees-jak-sprawdzic-czy-doszlo-do-zakazenia-rany/.
8.Bazaliński S., Zmora M., Przybek-Mita, Kózka M., Przygotowanie Pielęgniarki do opieki nad pacjentem z przewlekłą raną odleżynową z uwzględnieniem rodzaju ich kwalifikacji zawodowych, „Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne”, nr 11 (1), 2017.
9.Szewczyk M., Kózka M., Cierzniakowska K., Cwajda-Białasik J., Mościcka P., Jawień A. i wsp. Profilaktyka odleżyn – Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Część 1, „Leczenie Ran”, nr 17(3), 2020.
10.Skala Fontaine’a – klasyfikacja przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. https://forumleczeniaran.pl/skala-fontainea-klasyfikacja-przewleklego-niedokrwienia-konczyn-dolnych/.
11.Szewczyk M., Cwajda-Białasik J., Mościcka P., Cierzniakowska K., Bazaliński D., Jawień A., Spannbauer A. i wsp. Leczenie odleżyn – zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia ran. część II, „Leczenie Ran”, nr 17(4), 2020.
12.Bazaliński D., Szymańska P., Szewczyk M., Odleżyny pięt w świetle wytycznych światowych (epuap/ npiap) i doświadczeń własnych. przegląd piśmiennictwa, „Leczenie ran”, nr 17(4), 2020.
13.Sopata M., Jawień A., Mrozikiewicz-Rakowska B., Augusewicz Z., Bakowska M., Samson I., i wsp.,Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych W leczeniu ran. zalecenia polskiego towarzystwa leczenia ran, „Leczenie Ran”, nr 17(1), 2020.
14.Skale oceny ryzyka wystąpienia odleżyn. https://forumleczeniaran.pl/skale-oceny-ryzyka-wystapienia-odlezyn/
15.Sopata M. i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2020;17(1):1-21.
16.Mitura K. Rany nowotworowe – podstawowe informacje. Oddział Chirurgii Ogólnej, Szpital Miejski w Siedlcach. ConvaTEc.
17. Skale oceny ran nowotworowych. https://forumleczeniaran.pl/skale-oceny-ran-nowotworowych/.