Nieodłącznym elementem praktyki pielęgniarskiej jest ocena ryzyka rozwoju odleżyn i ran oraz ich klasyfikacja, która pozwala na wczesne wykrycie zagrożeń i wdrożenie odpowiedniego postępowania. Poniżej znajdziesz przegląd najczęściej stosowanych i praktycznych narzędzi wspierających proces oceny odleżyn i ran.
Spis treści
Skala ryzyka rozwoju odleżyn Doreen Norton
Skala ryzyka rozwoju odleżyn wg Braden
Skale do oceny i klasyfikacji odleżyn
Klasyfikacja odleżyn EPUAP/NPIAP
TILI – wskaźnik terapeutyczny miejscowego zakażenia ran
Ocena w kierunku zakażenia – NERDS i STONEES
CEAP – Ocena przewlekłej niewydolności żylnej
Krótka definicja ran
➜ Rana
Rana to przerwanie ciągłości skóry lub błon śluzowych prowadzące do uszkodzenia komórek oraz tkanek. Może obejmować skórę, tkankę podskórną, mięśnie, jamy ciała lub narządy.
➜ Rana przewlekła
Rana przewlekła utrzymująca się co najmniej 6 tygodni i jest wynikiem choroby lub zaburzonego procesu gojenia. Często wiąże się z niewydolnością krążenia i zaburzeniami układowymi.
➜ Rana trudno gojąca się
Rana trudno gojąca się to forma rany przewlekłej, w której dochodzi do nieprawidłowego procesu gojenia i utrzymuje się powyżej 6 tygodni. Prowadzi do ubytków skóry, a jej przyczyną są schorzenia układowe, ucisk, infekcje oraz zaburzenia żylno-tętnicze. Konieczność specjalistycznego postępowania od chwili, gdy rana nie podlega procesowi gojenia, a nie dopiero po upływie określonego czasu. Często proces infekcji. Może dotyczyć rany ostrej, po urazie i w wyniku leczenia chirurgicznego.
➜ Odleżyna
Odleżyna to uszkodzenie skóry i/lub tkanek głębszych powstające najczęściej na wypukłościach kostnych w wyniku długotrwałego ucisku. Największe ryzyko występuje po 7–14 dniach unieruchomienia. Aż 70% pacjentów paliatywnych ma odleżyny w dolnej części ciała, a 40% w okolicy kości krzyżowej. Odleżyny goją się od kilku/kilkunastu dni do kilku miesięcy, a nawet lat.
➜ Rana niegojąca się – Destrukcja tkanek o zaburzonych fizjologicznych procesach naprawczych.
➜ „Rana nie do wygojenia”, „rana nie do uniknięcia” – Wytyczne SCALE (Skin Changes at Life’s End). U pacjentów krytycznie chorych lub umierających. Proces gojenia jest zaburzony lub niemożliwy ze względu na stan ogólny. Cel opieki: paliatywna kontrola objawów.
Podział ran
Rany można podzielić między innymi ze względu na etiologię.
|
Ostre |
|
|
Odleżyny |
|
|
Owrzodzenia troficzne |
|
|
Rany atypowe |
|
Fazy gojenia rany
Proces gojenia rany przebiega etapowo i obejmuje faz 4 fazy, w tym kolejno fazę wysiękową, wytwórczą (ziarnista/proliferacyjna), naprawczą (epitelizacji/dojrzewania) oraz przebudowy (bliznowacenia).
|
Faza wysiękowa (oczyszczania) |
-Zmiany hemostatyczne i zapalne, -Proces zapalny – reakcja obronna organizmu, -Kolagen pobudza agregacją i adhezję płytek krwi, -Uruchomienie mechanizmów krzepnięcia – wytworzenie skrzepu uszczelniającego naczynie, -Gromadzenie płynu wysiękowego, -Objawy stanu zapalnego: zaczerwienienie, ucieplenie, obrzęk, ból. |
|
Faza wytwórcza (proliferacyjna, ziarninowania) |
-Wytworzenie nowej, odpornej na zakażenie tkanki, neowaskularyzacja oraz zamknięcie rany, -Ziarninowanie – napływ fibroblastów, które syntetyzują kolagen – powstanie siatki kolagenowej (rusztowanie dla komórek śródbłonka), Struktura – żywoczerwona lśniąca powierzchnia. |
|
Faza naprawcza (dojrzewania, epitelizacji) |
-Jaskrawoczerwona ziarnina -> bladoróżowa tkanka, zredukowane unaczynienie, duża liczba włókien, komórki epithelium na powierzchni, -Epithelium (nabłonek) pokrywa ranę, tworząc nową zewnętrzną warstwę. |
|
Faza przebudowy (bliznowacenia) |
-Najdłuższy etap gojenia rany, -Rana pokryta blizną, -Reorganizacja siatki naczyń krwionośnych i limfatycznych, -Blizna ulega obkurczeniu, ścieńczeniu i spłaszczeniu, zmienia zabarwienie z różowego na jasnoróżowy lub biały, -Naskórek pozbawiony jest mieszków włosowych, gruczołów i melanocytów, -Skóra odzyskuje integralność i ochronę tkanek w miejscu blizny. |
Czas gojenia ran
W przypadku ran ostrych poszczególne etapy gojenia przebiegają zazwyczaj szybciej, a w ranach przewlekłych proces gojenia jest wydłużony i może być zaburzony.
| Faza gojenia | Rana ostra | Rana przewlekła |
| Faza wysiękowa | 24–72 godz. | 1–7 dni |
| Faza wytwórcza | 3–14 dni | 5–150 dni |
| Faza naprawcza | do 21 dni | 1–6 miesięcy |
| Faza przebudowy | 8–12 tygodni | 6 miesięcy–2 lata |
Skale do oceny ryzyka odleżyn
W praktyce klinicznej stosuje się różne skale umożliwiające ocenę ryzyka rozwoju odleżyn i wczesną identyfikację pacjentów wymagających wdrożenia działań profilaktycznych. Do najczęściej wykorzystywanych narzędzi należą skala Doreen Norton oraz skala Braden, a ocenę ryzyka można przeprowadzić również z zastosowaniem skal Douglas oraz Waterlow.
Skala ryzyka rozwoju odleżyn Doreen Norton
Skala Norton została opracowana w 1962 roku przez brytyjską pielęgniarkę Doreen Norton, pionierkę pielęgniarstwa geriatrycznego i badań nad profilaktyką odleżyn. Skala ocenia 5 czynników, punktowanych w skali 1-4, gdzie 1 określa najgorszy stan pacjenta, a 4 najlepszy. Maksymalny wynik wynosi 20 punktów. Wynik poniżej 14 punktów definiuje się jako zwiększone ryzyko rozwoju odleżyn, a wynik ≤12 pkt jako wysokie ryzyko.
Skala ryzyka rozwoju odleżyn wg Braden
Skala Braden została opracowana w 1987 roku przez amerykańskie pielęgniarki Barbarę Braden i Nancy Bergstrom w celu oceny ryzyka rozwoju odleżyn u pacjentów. Skala Braden jednym z najczęściej stosowanych narzędzi w praktyce klinicznej na świecie do oceny ryzyka rozwoju odleżyn u pacjentów hospitalizowanych i objętych opieką długoterminową. Ocenia sześć obszarów funkcjonowania pacjenta.
Łączny wynik mieści się w zakresie od 6 do 20 punktów, przy czym im niższa liczba punktów, tym większe ryzyko rozwoju odleżyn. W literaturze przedmiotu można spotkać różne wartości odcięcia wskazujące na zwiększone ryzyko rozwoju odleżyn, zależne od przyjętych wytycznych oraz badanej populacji pacjentów. W części publikacji za wartość wskazującą na zwiększone ryzyko rozwoju odleżyn przyjmuje się wynik ≤ 18 punktów.
Skale do oceny i klasyfikacji odleżyn
W praktyce klinicznej dostępnych jest kilka skal klasyfikacji umożliwiających ocenę stopnia zaawansowania odleżyn. Do najczęściej wykorzystywanych należy Międzynarodowa Klasyfikacja Odleżyn EPUAP/NPIAP. W ocenie i klasyfikacji odleżyn stosowane są również skala Torrance’a, klasyfikacja Campbella oraz klasyfikacja Enisa i Sarmiento.
Klasyfikacja odleżyn EPUAP/NPIAP
Międzynarodowa klasyfikacja odleżyn wg EPUAP/NPIAP pozwala określić głębokość i charakter uszkodzenia skóry oraz tkanek, przyporządkowując zmianę do odpowiedniej kategorii. Ujednolica ocenę odleżyn, ułatwiając dokumentowanie stanu rany, monitorowanie jej przebiegu oraz planowanie właściwego postępowania terapeutycznego i pielęgnacyjnego. Skala zawiera VI kategorii, w tym:
➜ Stopień I – nienaruszona skóra z utrzymującym się zaczerwienieniem,
➜ Stopień II – uszkodzenie części grubości skóry,
➜ Stopień III – uszkodzenie pełnej grubości skóry,
➜ Stopień IV – Uszkodzenie pełnej grubości tkanek z odsłonięciem struktur głębokich,
➜ Stopień V – Nieokreślony stopień,
➜ Stopień VI – uszkodzenie tkanek głębokich.
Skala odleżyn wg Torrance’a
Skala Torrance’a wyróżnia 5 stopni zaawansowania odleżyny, w tym:
➜ Stopień I – zaczerwienienie blednące pod wpływem ucisku, brak przerwania ciągłości naskórka,
➜ Stopień II – Nieblednące zaczerwienienie, możliwy obrzęk, skóra nadal ciągła,
➜ Stopień III – Uszkodzenie naskórka i części skóry właściwej, brzeg rany dobrze odgraniczony, otarcie, pęcherz, niewielki ubytek powierzchowny, dno wypełnia czerwona ziarnina lub żółte masy rozpadających się tkanek,
➜ Stopień IV – uszkodzenie pełnej grubości skóry z odsłonięciem tkanki podskórnej, dno odleżyny może pokrywać czarna martwica,
➜ Stopień V – uszkodzenie pełnej grubości skóry i tkanek z odsłonięciem struktur głębokich (mięśnie, ścięgna, kość), martwica lub rozległe uszkodzenia, rana wypełniona czarnobrązowymi masami rozpadających się tkanek.
Higiena rany
Strategia higieny rany (ang. Wound Hygiene), opublikowana w 2019 roku, to koncepcja postępowania z ranami przewlekłymi ukierunkowana na eliminację czynników utrudniających gojenie. Składa się z 4 kroków. Ich celem jest zapewnienie środowiska rany sprzyjającego prawidłowemu procesowi gojenia.
Higiena rany – 4 kroki
1. Oczyszczanie rany – usunięcie zanieczyszczeń z rany i skóry wokół niej oraz przygotowanie łożyska rany do dalszego opracowania.
2. Opracowanie rany – mechaniczne naruszenie i usunięcie biofilmu, z możliwością zastosowania środków powierzchniowo czynnych, antyseptycznych lub przeciwbakteryjnych.
3. Opracowanie brzegów rany – usunięcie modzeli, hiperkeratozy i starzejących się komórek, w celu odsłonięcia zdrowych tkanek.
4. Opatrunek – zastosowanie środków przeciwbakteryjnych i niszczących biofilm oraz opatrunków pochłaniających i zatrzymujących wysięk.
TIMERS
TIMERS to akronim stosowany w zarządzaniu ranami, który wskazuje kluczowe zasady wspierające prawidłowe gojenie. Stosowanie TIMERS pomaga w kompleksowej ocenie rany i wyborze odpowiedniej strategii leczenia. Model TIME został rozszerzony do TIME(RS) o dwa dodatkowe elementy.
|
T |
Tkanka martwicza (tissue debridement) |
Usunięcie tkanek martwiczych – chirurgiczne, enzymatyczne, autolityczne, biochirurgiczne |
|
I |
Infekcja / stan zapalny (infection / inflammation) |
Antyseptyki, antybiotyki, kontrola biofilmu, redukcja cytokin, leczenie miejscowe/systemowe |
|
M |
Równowaga wilgoci (moisture balance) |
Opatrunki dopasowane do poziomu wysięku, zapobieganie maceracji lub wysychaniu |
|
E |
Brzegi rany (edge, epidermis) |
Ocena proliferacji komórek, stymulacja naskórkowania, laseroterapia, terapia biologiczna |
|
R |
Regeneracja / naprawa (repair / regeneration) |
NPWT, HBOT, czynniki wzrostu, komórki macierzyste, terapie wspomagające |
|
S |
Czynniki społeczne /wsparcie (social factors /support) |
Edukacja pacjenta, rehabilitacja, wsparcie socjalne i interdyscyplinarne |
Trójkąt rany
Jednym z podstawowych narzędzi do oceny rany jest trójkąt rany, który obejmuje brzegi, łożysko oraz okalające tkanki w promieniu 5 cm od brzegów. Następnie ranę należy ocenić za pomocą wybranej skali, w zależności od jej etiologii.
Kolorowa skala oceny ran
Inną przydatną techniką jest kolorowa skala oceny ran, która uwzględnia niedokrwienie, ziarninę, owrzodzenia i rany otwarte, martwicę rozpływną, martwicę suchą oraz rany ostre wymagające oczyszczenia chirurgicznego.
TILI – wskaźnik terapeutyczny miejscowego zakażenia ran
Skala TILI (ang. Therapeutic Index for Local Infections) jest narzędziem wspomagającym ocenę miejscowego zakażenia rany oraz podejmowanie decyzji o wdrożeniu leczenia przeciwdrobnoustrojowego. Składa się z dwóch komponentów: sześciu pośrednich kryteriów klinicznych zakażenia oraz trzech kryteriów bezpośrednich, których obecność wskazuje na konieczność zastosowania antyseptyków i/lub opatrunków przeciwdrobnoustrojowych.
| Parametry wskazań pośrednich | Bezpośrednie wskazanie |
| Rumień wokół rany | Niegojąca się rana pooperacyjna |
| Miejscowy wzrost ucieplenia | Obecność ropy w ranie |
| Obrzęk lub naciek okolicy rany | Obecność patogenów w ranie |
| Ból samoistny lub przy ucisku | |
| Upośledzone gojenie rany | |
|
Zwiększenie ilości, gęstości i/lub zmiana zabarwienia albo zapachu wysięku |
Ocena w kierunku zakażenia – NERDS i STONEES
Skale NERDS i STONEES są narzędziami wykorzystywanymi do oceny zakażenia ran przewlekłych oraz różnicowania zakażenia powierzchniowego i głębokiego. Skala NERDS uwzględnia 5 objawów sugerujących miejscowe zakażenie powierzchniowe, natomiast STONEES obejmuje 7 objawów wskazujących na głębsze zakażenie tkanek.
Ranę czystą definiuje się jako stwierdzenie mniej niż 3 objawów w obu skalach. Rana zakażona z objawami infekcji powierzchniowej określana jest jako > 3 objawy w skali NERDS i < 3 objawy w skali STONEES. Na ranę zakażoną z objawami infekcji głębokiej wskazuje > 3 objawy w skali STONEES.
CEAP – Ocena przewlekłej niewydolności żylnej
Klasyfikacja CEAP (ang. Clinical–Etiological–Anatomical–Pathophysiological) jest systemem klasyfikacji przewlekłych chorób żylnych, w tym przewlekłej niewydolności żylnej. Umożliwia kompleksową ocenę pacjenta, uwzględniając obraz kliniczny, etiologię, lokalizację anatomiczną oraz mechanizm patofizjologiczny.
Skala Rutherforda
Skalę Rutherforda wykorzystuje się do oceny przewlekłego niedokrwienia kończyn. Obejmuje następujące kryteria diagnostyczne:
0. Brak objawów
1. Niewielkie chromanie przestankowe
2. Umiarkowane chromanie przestankowe
3. Ciężkie chromanie przestankowe
4. Ból spoczynkowy
5. Niewielkie uszkodzenie tkanek
6. Duże uszkodzenie tkanek
Skala Fontaine’a
Skala Fontaine’a znajduje zastosowanie w ocenie stopnia zaawansowania niedokrwienia kończyn dolnych u pacjentów z chorobą tętnic obwodowych (PAD). Umożliwia klasyfikację nasilenia objawów – od bezobjawowego przebiegu choroby, poprzez chromanie przestankowe, aż do bólu spoczynkowego, zmian martwiczych i owrzodzeń, wspierając diagnostykę oraz planowanie leczenia. Klasyfikacja opiera się na nasileniu objawów klinicznych oraz wartości wskaźnika kostka–ramię (ABI).
Skala W.A.R
Skala W.A.R. (ang. Wound-At-Risk) jest narzędziem służącym do oceny ryzyka zakażenia rany. Uwzględnia trzy grupy czynników ryzyka: czynniki związane z raną, czynniki ogólnoustrojowe oraz czynniki środowiskowe i społeczne. Łączny wynik pozwala określić indywidualne ryzyko zakażenia i dobrać właściwe postępowanie terapeutyczne.
University of Texas
Klasyfikacja University of Texas służy do oceny zaawansowania owrzodzeń zespołu stopu cukrzycowej. Uwzględnia głębokość rany i obecność powikłań (zakażenie, niedokrwienie), co pozwala ocenić rokowanie, gojenie oraz ryzyko amputacji.
CDC
Klasyfikacja czystości ran chirurgicznych według CDC (ang. Center for Disease Control) jest powszechnie stosowanym systemem służącym do oceny czystości rany operacyjnej oraz ryzyka wystąpienia zakażenia. Skala dzieli rany na cztery kategorie, w tym ranę czystą, czystą-skażoną, skażoną oraz brudną/zakażoną. Klasyfikacja znajduje szerokie zastosowanie w chirurgii, epidemiologii szpitalnej oraz profilaktyce zakażeń, ułatwiając planowanie postępowania okołooperacyjnego i ocenę jakości opieki.
PEDIS
Skala PEDIS jest narzędziem stosowanym do kompleksowej oceny owrzodzeń stopy cukrzycowej oraz określenia ich stopnia zaawansowania. Uwzględnia pięć kluczowych elementów wpływających na rokowanie i planowanie leczenia: ukrwienie, rozmiar rany, głębokość, zakażenie oraz czucie ochronne.
SINBAD
Skala SINBAD (ang. Site, Ischemia, Neuropathy, Bacterial infection, Area, Depth) jest narzędziem służącym do oceny owrzodzeń stopy cukrzycowej w praktyce klinicznej. Nazwa SINBAD stanowi akronim utworzony z pierwszych liter sześciu ocenianych elementów: S – Site (lokalizacja owrzodzenia), I – Ischemia (niedokrwienie), N – Neuropathy (neuropatia), B – Bacterial infection (zakażenie bakteryjne), A – Area (powierzchnia owrzodzenia) oraz D – Depth (głębokość owrzodzenia). Skala ocenia sześć parametrów związanych z charakterystyką rany, z których każdy punktowany jest w zakresie 0–1, co daje maksymalnie 6 punktów. Wynik ≥ 3 sugeruje opóźnienie lub zaburzenia leczenia zespołu stopy cukrzycowej.
Notatki – prezentacja PDF
Pobierz powyższy wpis w formie prezentacji PDF.
Źródła:
1.Bartoszewicz M, Banasiewicz T, Bielecki K. et al. Zasady postępowania miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji. Forum Zakażeń 2019;10(1):1–30
2.Dissemond J, Strohal R, Mastronicola D et al. Therapeutic index for local in-fections score validity: a retrospective European analysis. J Wound Care 2020;29(12):726–734.
3.Bartoszewicz M. i in., Wskaźnik terapeutyczny miejscowego zakażenia rany (TILI) jako przydatne narzędzie w efektywnej pielęgnacji ran niegojących się dla lekarzy i pielęgniarek podstawowej opieki zdrowotnej, lekarzy rodzinnych i personelu zakładów opiekuńczo-leczniczych, Forum Zakażeń, 2020;11-6:285-295.
4.https://nursing.com.pl/artykul/warto-wiedziec-nowy-wskaznik-terapeutyczny-miejscowego-zakazenia-ran-tili-60d05fd59e0a06116147fa17.
5.Kuberka I., Głowacz J., Bakowska M., Odleżyny – ocena ryzyka, rozpoznanie i leczenie, „Leczenie Ran”, nr 16 (3-4), 2019.
6.Sopata M., Mrozikiewicz-Rakowska B., Jawień A., Woroń J., Malka M., Karpiski T. i wsp, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran – postępowanie przeciwdrobnoustrojowe w ranie skolonizowanej, z cechami infekcji i zagrożonej infekcją w erze antybiotykoodporności, „Leczenie ran”, nr 20 (4), 2023.
7.Skale NERDS i STONEES – jak sprawdzić, czy doszło do zakażenia rany?. https://forumleczeniaran.pl/skale-nerds-i-stonees-jak-sprawdzic-czy-doszlo-do-zakazenia-rany/.
8.Bazaliński S., Zmora M., Przybek-Mita, Kózka M., Przygotowanie Pielęgniarki do opieki nad pacjentem z przewlekłą raną odleżynową z uwzględnieniem rodzaju ich kwalifikacji zawodowych, „Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne”, nr 11 (1), 2017.
9.Szewczyk M., Kózka M., Cierzniakowska K., Cwajda-Białasik J., Mościcka P., Jawień A. i wsp. Profilaktyka odleżyn – Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Część 1, „Leczenie Ran”, nr 17(3), 2020.
10.Skala Fontaine’a – klasyfikacja przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. https://forumleczeniaran.pl/skala-fontainea-klasyfikacja-przewleklego-niedokrwienia-konczyn-dolnych/.
11.Szewczyk M., Cwajda-Białasik J., Mościcka P., Cierzniakowska K., Bazaliński D., Jawień A., Spannbauer A. i wsp. Leczenie odleżyn – zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia ran. część II, „Leczenie Ran”, nr 17(4), 2020.
12.Bazaliński D., Szymańska P., Szewczyk M., Odleżyny pięt w świetle wytycznych światowych (epuap/ npiap) i doświadczeń własnych. przegląd piśmiennictwa, „Leczenie ran”, nr 17(4), 2020.
13.Sopata M., Jawień A., Mrozikiewicz-Rakowska B., Augusewicz Z., Bakowska M., Samson I., i wsp.,Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych W leczeniu ran. zalecenia polskiego towarzystwa leczenia ran, „Leczenie Ran”, nr 17(1), 2020.
14.Skale oceny ryzyka wystąpienia odleżyn. https://forumleczeniaran.pl/skale-oceny-ryzyka-wystapienia-odlezyn/
15.Sopata M. i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2020;17(1):1-21.
16.Mitura K. Rany nowotworowe – podstawowe informacje. Oddział Chirurgii Ogólnej, Szpital Miejski w Siedlcach. ConvaTEc.
17. Skale oceny ran nowotworowych. https://forumleczeniaran.pl/skale-oceny-ran-nowotworowych/.
18.Szkiler E., Kucharzewski M., Krasowski G., i wsp. ALGORYTMY I WYTYCZNE POSTĘPOWANIA TERAPEUTYCZNEGO W RANACH TRUDNO GOJĄCYCH SIĘ. UPDATE 2024. FORUM LECZENIA RAN 2024;5(1):1–34.