Upadki stanowią istotne zagrożenie dla bezpieczeństwa pacjentów i mogą prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych. Jednym z obszarów oceny pielęgniarskiej jest ocena upadku pacjenta. W tym wpisie znajdziesz najważniejsze informacje dotyczące oceny ryzyka upadku oraz przydatne narzędzia stosowane w praktyce pielęgniarskiej.

Definicja upadku

→ Upadek – Nagła i niezamierzona utrata równowagi podczas chodzenia lub wykonywania innych czynności związanych z przemieszczaniem się, prowadząca do znalezienia się poszkodowanego na ziemi, podłodze lub innej niżej położonej powierzchni.

→ Upadek wg definicji WHO – Zdarzenie, na skutek którego osoba w nieumyślny sposób znalazła się na ziemi, podłodze lub innym niższym poziomie, upadając z własnej wysokości.

Przyczyny i miejsca upadków

Przyczyny upadków można podzielić na wewnętrzne (spowodowane stanem zdrowia) oraz zewnętrzne (spowodowane czynnikami środowiskowymi – pochodzącymi z otoczenia).

Do 20-60% upadków dochodzi w domu, do ok. 20% w szpitalach (w tym do 67-85% na salach chorych) a do 45-67% w domach opieki.

Wewnętrzne

Zewnętrzne

zmiany związane z procesem starzenia w zakresie zmysłów biorących udział w kontroli postawy (wzrok, słuch, równowaga, czucie)
zaburzenia neurologiczne
zaburzenia funkcji układu mięśniowo-szkieletowego
zaburzenia układu krążenia
wielochorobowość wieku podeszłego
choroby infekcyjne
stosowanie leków (psychotropowych, antyarytmicznych, hipotensyjnych)
choroby psychiczne
zaburzenia metaboliczne
zaburzenia moczowo-płciowe

niewłaściwie dostosowane obuwie
brak środków ortopedycznych (np. laski, balkonika, kul)
nierówna lub śliska podłoga
niewłaściwe oświetlenie
brak uchwytów, poręczy
przeszkody związane z podłożem

Ważne dane dotyczące upadków

→ W 50% przypadków upadki kończą się urazem wymagającym hospitalizacji, ograniczeniem sprawności funkcjonalnej lub zgonem.

→ Upadki to główna przyczyna urazów w starszym wieku.

→ Upadki zaliczają się do Wielkich Zespołów Geriatrycznych.

→ Osoby powyżej 80 r.ż. mają 6-krotnie wyższe ryzyko zgonu na skutek upadku niż osoby w wieku 65-79 lat.

→ Upadki dotyczą co 3 osoby w wieku powyżej 65 r.ż. i co 2 osoby po 80 r.ż.

Ocena pacjenta

Ocena ryzyka upadku powinna odbyć się podczas pierwszych godzin hospitalizacji. Szczególną uwagę należy zwrócić na:

→ podeszły wiek,

→ zaburzenia równowagi i funkcji motorycznych,

→ pobudzenie psychoruchowe,

→ historię upadków,

→ zaburzenia neurologiczne.

Ocena zespołu kruchości

U osób starszych należy ocenić występowanie zespołu kruchości. Narzędzia do oceny zespołu kruchości:

→ Indeks Kruchośći (ang. Frailty Index) wg. Rockwooda,

→ Kliniczna Skala Kruchości (ang. Clinical Frailty Scale – CFS),

→ Fenotypowa Skala Kruchości (ang. Frailty phenotype) wg Frieda.

Zespół kruchości

Stopnie ryzyka upadku u osób starszych

Czy upadłaś/eś w ciągu ostatnich 12 miesięcy?

Poziom ryzyka	Kryteria	Postępowanie
Niskie ryzyko	Brak upadku lub 1 niegroźny upadek w ciągu ostatnich 12 miesięcy; brak zaburzeń chodu i równowagi	Profilaktyka pierwotna
Średnie ryzyko	1 upadek w ciągu ostatnich 12 miesięcy oraz zaburzenia chodu i równowagi	Ćwiczenia siłowe i równoważne
Wysokie ryzyko	Upadek oraz ≥ 1 czynnik: uraz podczas upadku; ≥ 2 upadki w ciągu roku; zespół kruchości; brak możliwości samodzielnego podniesienia się przez godzinę; upadek z utratą przytomności	Wieloczynnikowa ocena ryzyka

Testy do oceny chodu, równowagi, siły mięśniowej i ryzyka upadku

Testy wykorzystywane do oceny chodu, równowagi, siły mięśniowej i ryzyka upadku:

→ Wstań i idź (ang. Timed Up and Go Test – TUG),

→ Skala Równowagi Berg (ang. The Berg Balance Scale – BBS),

→ Test wstawania z krzesła,

→ Bateria Krótkich Testów Sprawności Fizycznej (ang. Short Physical Performance Battery – SPPB),

→ Paradygmant Dwuzadaniowy (ang. Dual Task Paradigm) – u pacjentów z zaburzeniami otępiennymi,

→ Skala upadku Morse’a (ang. Morse Fall Scale – MFS),

→ Skala Tinetti,

→ Skala Lovetta,

→ Międzynarodowa Skala Lęku przed Upadkiem (ang. The Falls Efficacy Scale-International (FES-I) i jej skrócona wersja Short FES-I.

Prewencja upadku

W prewencji upadków stosuje się różnorodne działania, w tym ocenę ryzyka upadku, urządzenia pomocnicze i usprawnianie pacjenta.

Ocena poprzednich upadków	eliminacja przyczyn wewnętrznych i zewnętrznych
Dostosowanie otoczenia	usunięcie przedmiotów o które można się potknąć (np. kabel, dywan, leżące przedmioty) odpowiednio dobrane obuwie właściwe oświetlenie uchwyty, poręcze maty antypoślizgowe
Edukacja w zakresie bezpiecznego poruszania	usprawnianie ruchowe
Regularne monitorowanie	równowagi chorób narządów (wzroku, słuchu)
Wsparcie emocjonalne	bliskich specjalistów
Znajomość postępowania po upadku	bezpieczne upadanie i samodzielne podnoszenie opaski rejestrujące i powiadamianie służb
Aktywność fizyczna	spacer, taniec, pływanie, gimnastyka, trening równowagi, trening siły, trening wytrzymałości
Urządzenia pomocnicze	laska, balkonik, kule

Ryzyko upadku – edukacja pacjenta i rodziny

→ usunięcie przeszkód z podłogi oraz dywanów zadbanie o odpowiednie oświetlenie, zwłaszcza w nocy,

→ zamontowanie uchwytów przy wannie, prysznicu i toalecie korzystanie ze stabilnych krzeseł z poręczami,

→ zapewnienie odpowiedniej wysokości łóżka, umożliwiającej swobodne wstawanie,

→ korzystanie z urządzeń wspomagających, takich jak laska czteropunktowa lub chodzik,

→ regularne ćwiczenia pod kontrolą fizjoterapeuty,

→ uwzględnienie treningu dwutorowego,

→ regularne przyjmowanie leków o stałych porach,

→ monitorowanie funkcji motorycznych,

→ zdrowa i zbilansowana dieta,

→ odpowiednie nawodnienie,

→ zapewnienie wsparcia emocjonalnego,

→ zachęcenie do kontaktów społecznych,

→ regularna rutyna,

→ profilaktyka post-fall syndrome – stopniowe i kontrolowane wznowienie codziennych aktywności fizycznych, unikanie długotrwałego unieruchomienia, dostosowanie otoczenia domowego, konsultacja psychologiczna w przypadku lęku i obniżonego nastroju.

Diagnoza pielęgniarska – ryzyko upadku

Kody ICNP związane z upadkiem.

Ryzyko upadku ICNP

Przykładowa diagnoza.

Diagnoza pielęgniarska: Zwiększone ryzyko upadku i urazu spowodowane zespołem kruchości.

Cel opieki: Niedopuszczenie do upadku i urazu.

Interwencje pielęgniarskie:

→ Wywiad pielęgniarski w kierunku przebytych upadków i chorób współistniejących.

→ Ocena siły mięśniowej i ryzyka upadku na podstawie skal klinicznych.

→ Ocena lęku przed upadkiem.

→ Zapewnienie bezpiecznego otoczenia.

→ Zapewnienie urządzeń pomocniczych.

→ Edukacja pacjenta i rodziny w zakresie prewencji upadków.

→ Zapoznanie z technikami bezpiecznego upadku.

→ Motywowanie do podjęcia rehabilitacji, w celu usprawnienia ruchowego.

→ Wyjaśnienie zasad postępowania po upadku.

→ Okazanie wsparcia emocjonalnego.

Wynik opieki: Podczas hospitalizacji nie doszło do upadku i urazu.

Ocena ryzyka upadku – PDF

Pobierz prezentację PDF na temat ryzyka upadku klikając na obrazek.

Źródła:

Śluskarska B., Zarzycka D., Majda A. Podstawy Pielęgniarstwa Tom 2. Wybrane umiejętności i procedury opieki pielęgniarskiej. PZWL, Warszawa 2017.

Szeliga MM. Analiza czynników ryzyka upadków na przykładzie pacjentów przebywających w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym. Pielęgniarstwo w opiece długoterminowej 2016;3(1):4-11.

Magnuszewski Ł., Wojszel ZB. Upadki i ich proilaktyka w populacji osób starszych. Geriatria 2022;16:213-222. Łęgosz P., Krzowski B., Płatek AE., i wsp. Zespół kruchości w gabinecie lekarza praktyka — o czym należy pamiętać? Folia Cardiologica 2018;13(2):137–143.

Mikos M., Bagieński J., Stroiński J. Upadki pacjentów w szpitalach – Uwarunkowania medyczne i architektoniczne. Zeszyty Naukowe Politechniki Poznańskiej 2025;23:101-110.

Krysińska M., Domosławska-Żylińska K., Fronk M., Marczak H. Profilaktyka urazów wśród osób powyżej 60 roku życia. NPZ, Ministerstwo zDrowia, 2018.

ICNP® – polski https://www.icn.ch/sites/default/files/inline-files/icnp-polski_translation.pdf.

Jabłońska A., Jabłoński M. Zadania pielęgniarki w redukcji ryzyka upadków u pacjenta geriatrycznego w przebiegu choroby Parkinsona – studium indywidualnego przypadku. Innowacje w Pielęgniarstwie i Naukach o Zdrowiu 2025;4(10):73-95.