Wywiad pielęgniarski – co to jest?

Badanie podmiotowe = wywiad	Badanie przedmiotowe
Narzędzie komunikacji z pacjentem	Ocena ciała, narządów, układów
Gromadzenie informacji o stanie zdrowia pacjenta	Metody – oglądanie, dotykanie (palpacja), opukiwanie, osłuchiwanie
Rozpoznanie potrzeb i ustalenie problemu medycznego	Uzupełnienie informacji z wywiadu
Podstawa do postawienia diagnozy pielęgniarskiej	Uzupełnienie informacji z wywiadu
Zdobycie zaufania pacjenta i zachęcenie do współpracy	Dokonanie pomiarów

Przygotowanie do wywiadu

Dobry wywiad zaczyna się jeszcze przed zadaniem pierwszego pytania. Warto zadbać zarówno o przygotowanie merytoryczne, jak i odpowiednie warunki rozmowy. Przed rozpoczęciem wywiadu:

→ przeanalizuj dokumentację medyczną pacjenta,

→ określ cel wywiadu,

→ przygotuj potrzebny sprzęt, skale i kwestionariusze,

→ zadbaj o to, aby pacjent czuł się komfortowo i swobodnie,

→ zapewnij ciszę, prywatność i brak niepotrzebnych zakłóceń,

→ przygotuj wygodne miejsce do rozmowy oraz odpowiednie oświetlenie, najlepiej dzienne,

→ zadbaj o komfortową temperaturę pomieszczenia – około 18–22°C.

Ważnym elementem przygotowania pielęgniarki jest również autorefleksja. Pozwala spojrzeć z dystansem na własny sposób komunikowania się, rozpoznać czynniki mogące wpływać na współpracę z pacjentem oraz doskonalić swoje kompetencje zawodowe.

Rodzaje wywiadu pielęgniarskiego

Wywiad może przyjmować różną formę w zależności od celu rozmowy, sytuacji klinicznej oraz stanu pacjenta.

Można wyróżnić wywiad:

→ planowy (zamierzony),

→ ukierunkowany na temat,

→ spontaniczny (niezamierzony), 

→ skategoryzowany – na podstawie kwestionariusza pytań,

→ nieskategoryzowany – ma formę swobodniejszej rozmowy bez ustalonego wcześniej zestawu pytań.

Ze względu na źródło informacji:

→ bezpośredni – informacje uzyskiwane są bezpośrednio od pacjenta,

→ pośredni – informacje uzyskuje się od innych osób.

Zasady prowadzenia wywiadu

Do podstawowych zasad wywiadu pielęgniarskiego należą:

→  Zgoda pacjenta.

→  Ocena stanu pacjenta – w jakim zakresie może udzielić odpowiedzi na pytania.

→ Określenie celu dla pielęgniarki i pacjenta.

→ Nawiązanie kontaktu – pytania wolne.

→ Sprawy od ogólnych do szczegółowych.

→ Nie krytykować, obwiniać, zasypywać pytaniami.

→ Dostosowanie czasu wywiadu do stanu pacjenta. Wyjaśnianie niezrozumiałych pojęć.

→ Okazywanie empatii.

→ Utrzymywanie kontaktu wzrokowego. Rozmowa wg schematu.

→ Przyjąć pozycję niezaburzającą komunikacji.

→ Wyraźna mowa.

→ Szanowanie i przestrzeganie praw pacjenta, życzliwość, troska.

Co wpływa na jakość wywiadu pielęgniarskiego?

Na jakość informacji uzyskanych podczas wywiadu wpływa również sposób prowadzenia rozmowy. Pielęgniarka powinna posługiwać się językiem zrozumiałym dla pacjenta, przestrzegać zasad etyki i profesjonalizmu oraz dostosowywać sposób komunikacji do jego potrzeb i możliwości.

Podczas rozmowy można wykorzystywać różne rodzaje pytań:

→ pytania otwarte – pozwalają pacjentowi na swobodną i rozbudowaną wypowiedź,

→ pytania zamknięte – umożliwiają uzyskanie konkretnej, krótkiej odpowiedzi,

→ pytania pogłębiające – pozwalają uzyskać dodatkowe informacje dotyczące poruszonego problemu,

→ pytania naprowadzające – pomagają ukierunkować rozmowę na określony temat,

→ pytania wprost – dotyczą bezpośrednio konkretnego problemu lub informacji.

Aktywne słuchanie

Jedną z najważniejszych umiejętności podczas prowadzenia wywiadu jest aktywne słuchanie. Opiera się ono na akceptacji rozmówcy, tolerancji dla wyrażanych przez niego emocji oraz szacunku.

Aktywne słuchanie:

✓ buduje wzajemne zaufanie,

✓ zachęca pacjenta do otwartości,

✓ umożliwia swobodne wypowiedzenie się,

✓ pozwala lepiej śledzić tok rozumowania, sposób myślenia i wnioskowania pacjenta.

W praktyce oznacza to utrzymywanie kontaktu wzrokowego, okazywanie zainteresowania, zachęcanie do dalszej wypowiedzi, cierpliwość i nieprzerywanie pacjentowi. Ważne jest również powstrzymywanie się od niepotrzebnego komentowania i udzielania rad, okazywanie tolerancji i empatii oraz zwracanie uwagi na komunikację niewerbalną.

Pomocne są również techniki aktywnego słuchania, takie jak:

→ parafraza – przedstawienie własnymi słowami tego, co powiedział pacjent,

→ odzwierciedlenie uczuć – nazwanie lub odniesienie się do emocji wyrażanych przez pacjenta,

→ dowartościowanie pacjenta.

Informacje zbierane podczas wywiadu pielęgniarskiego

Zakres wywiadu powinien umożliwić uzyskanie informacji potrzebnych do oceny stanu i potrzeb pacjenta oraz zaplanowania dalszej opieki.

Zbierane dane mogą obejmować:

→ dane personalne,

→ informacje dotyczące głównego problemu zdrowotnego,

→ dane dotyczące historii chorób,

→ informacje o obecnym stanie zdrowia,

→ wywiad psychospołeczny,

→ informacje dotyczące dolegliwości ze strony poszczególnych układów i narządów.

Model Calgary–Cambridge – pomocny schemat prowadzenia wywiadu

Model Calgary–Cambridge to przydatny schemat prowadzenia wywiadu, określający przebieg rozmowy z pacjentem od pierwszego kontaktu aż do zakończenia spotkania.

1. Nawiązanie relacji

→ rozpoczęcie rozmowy i zastosowanie pytań otwartych,

→ przyjęcie otwartej postawy,

→ utrzymywanie kontaktu wzrokowego,

→ zachęcanie pacjenta do swobodnego wypowiadania się.

2. Zebranie informacji

→ określenie problemów pacjenta,

→ stosowanie pytań otwartych i zamkniętych,

→ aktywne słuchanie,

→ interpretowanie uzyskanych informacji i omawianie zgłaszanych problemów.

3. Budowanie relacji

→ zdobywanie zaufania pacjenta,

→ angażowanie go w przebieg rozmowy i dalsze postępowanie.

4. Wyjaśnienie i planowanie

→ przekazywanie informacji w sposób dostosowany do pacjenta,

→ pomoc w ich zrozumieniu i zapamiętaniu,

→ dążenie do wzajemnego zrozumienia i wspólnego ustalenia dalszego postępowania.

5. Zakończenie spotkania

→ podsumowanie najważniejszych informacji,

→ upewnienie się, że najważniejsze kwestie zostały omówione,

→ podziękowanie pacjentowi za rozmowę.

Schematy prowadzenia wywiadu z pacjentem

W przeprowadzeniu uporządkowanego i kompletnego wywiadu pomocne są gotowe schematy, które ułatwiają zebranie najważniejszych informacji i zmniejszają ryzyko pominięcia istotnych danych. W praktyce warto znać przede wszystkim SAMPLE, FIFE, OLD CART oraz OPQRST.

SAMPLE

Schemat SAMPLE jest ustrukturyzowanym narzędziem wykorzystywanym do zbierania wywiadu medycznego u pacjentów w stanie nagłego zdarzenia.

Umożliwia szybkie zgromadzenie najważniejszych informacji dotyczących objawów, alergii, chorób współistniejących, przyjmowanych leków oraz okoliczności zdarzenia.

S	Symptoms	Objawy
A	Allergies	Uczulenia
M	Medication	Przyjmowane leki
P	Past Medical History / Pregnancy	Przebyte choroby / ciąża
L	Last Meal	Ostatni posiłek
E	Environment / Events Preceding the Incident	Środowisko / wydarzenia poprzedzające zdarzenie

FIFE

Schemat FIFE jest strategią prowadzenia wywiadu, która pozwala lepiej poznać pacjenta, jego dolegliwości oraz doświadczenia związane z chorobą. Obejmuje ocenę odczuć (feelings), wyobrażeń dotyczących choroby (ideas), wpływu choroby na funkcjonowanie pacjenta (function) oraz jego oczekiwań wobec leczenia (expectations).

F	Uczucia (feelings)	Jakie uczucia, obawy lub wątpliwości towarzyszą pacjentowi w związku z chorobą? „Czy ma Pan/i szczególne obawy, niepokoje lub wątpliwości?” „Czego Pan/i najbardziej się boi?”
I	Wyobrażenia (Ideas)	Jak pacjent postrzega przyczynę i charakter choroby „Jak Pan/i myśli, co może być przyczyną choroby?” „Co według Pana/i mogło spowodować zaburzenia, chorobę?” „Co Pan/i sądzi o bólu?” „Jaki jest najlepszy sposób eliminowania bólu?”
F	Funkcjonowanie (function)	W jaki sposób choroba wpływa na codzienne funkcjonowanie pacjenta „W jaki sposób choroba zmieniła Pana/i funkcjonowanie?” „Jakie zmiany spowodowała choroba?” „Z czego musiał Pan/i zrezygnować” „Jakie cele ma Pan/i teraz w życiu?” „W jaki sposób choroba wpływa na Pana/i cele?” „W jaki sposób choroba wpływa na Pana/i relacje?
E	Oczekiwania (expectations)	Jakie są oczekiwania pacjenta wobec personelu medycznego i leczenia „Czego oczekuje Pan/i od lekarza/pielęgniarki/położnej? „Co mogę dla Pana/i zrobić?” „Czego Pan/i oczekuje w zakresie leczenia/pielęgnowania?”

OPQRST 

Schemat OPQRST jest często stosowanym narzędziem w pielęgniarstwie i ratownictwie medycznym. Jest wykorzystywany podczas zbierania wywiadu z pacjentem, w celu oceny dolegliwości bólowych oraz innych nagłych objawów.

O = ONSET – Początek – kiedy ból się pojawił – czy był nagły, czy narastał stopniowo?

P = PROVOCATION / PALLIATION – czynniki wywołujące lub łagodzące – co nasila ból, a co go zmniejsza?

Q = QUALITY – Charakter bólu – czy ból jest kłujący, tępy, piekący, pulsujący itp.?

R = REGION / RADIATION – lokalizacja i promieniowanie – gdzie dokładnie boli? Czy ból promieniuje w inne miejsca?

S = SEVERITY – nasilenie bólu – jak silny jest ból? (np. w skali NRS od 0 do 10)

T = TIME – czas trwania i zmienność – jak długo trwa ból? Czy się nasila, czy ustępuje?

OLD CART

Schemat OLD CART jest narzędziem wykorzystywanym do pogłębionej oceny objawów zgłaszanych przez pacjenta podczas zbierania wywiadu. Umożliwia szczegółową analizę dolegliwości, uwzględniając ich początek, lokalizację, czas trwania, charakter, czynniki nasilające i łagodzące oraz zastosowane leczenie.

O	Początek (onset)	Od kiedy pacjent odczuwa dolegliwość? Czy pojawiła się nagle? Czy ma związek z wykonywaniem określonej czynności? O jakiej porze dnia występuje?
L	Lokalizacja (location)	Gdzie zlokalizowana jest dolegliwość?
D	Czas trwania (duration)	Jak długo pacjent odczuwa dolegliwość?
C	Charakter dolegliwości (characteristics)	Jaki charakter ma dana dolegliwość? Czy ból jest ostry, tępy, ćmiący, piekący, pulsujący, przeszywający, opasujący lub narastający? Czy pojawia się nagle czy stopniowo? Czy jest okresowy czy stały?
A	Czynniki nasilające (Aggravating factors)	Czy występują czynniki nasilające dolegliwość?
R	Czynniki łagodzące (Relieving factors)	Czy występują czynniki zmniejszające nasilenie dolegliwości?
T	Leczenie (treatment)	Co pacjent stosował leczenie w celu zmniejszenia dolegliwości? Czy przyjmował leki, stosował zimno, ciepło lub inne metody łagodzenia objawów?

Wywiad pielęgniarski – prezentacja PDF

Jeśli wolisz te informacje w formie prezentacji PDF, pobierz ją klikając na obrazek.

 

Źródła:

Sienkiewicz Z., Kachaniuk J. Podręcznik szkoleniowy dla uczestników/uczestniczek kursu specjalistycznego wywiad i badanie fizykalne dla pielęgniarek i położnych, Warszawa 2022.

Dyk D. Badanie fizykalne w pielęgniarstwie podmiotowe i przedmiotowe. PZWL, Warszawa 2020.

Krajewska-Kułak E., Szczepański M. Badanie fizykalne w praktyce pielęgniarek i położnych. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2008.